未定类细胞组织细胞增生症一例并文献复习

曹 珊 陈声利 卢宪梅 杨宝琦

1济南大学山东省医学科学院医学与生命科学学院，济南，250062；2山东第一医科大学附属皮肤病医院(山东省皮肤病医院)，山东省皮肤病性病防治研究所,济南，250022

未定类细胞组织细胞增生症(indeterminate cell histiocytosis，ICH)是一种罕见的组织细胞增生症。好发于50岁以上中年人，男女发病率相似。现报道1例未定类细胞组织细胞增生症，并对相关文献进行复习。

1 临床资料

患者，女，75岁。因“全身淡红色丘疹、结节50天”来我院门诊就诊。患者50天前无明显诱因全身皮肤出现散在淡红色粟粒大丘疹、结节，40天前皮疹逐渐变大并不断增多，由于无自觉症状,未治疗。患者自发病以来，无发热、关节疼痛及口腔溃疡等不适症状，体重无明显改变。既往体健，个人史及家族史无特殊。系统查体：一般情况良好，全身浅表淋巴结未触及肿大。皮肤科检查：全身皮肤泛发淡红色粟粒至黄豆大丘疹、结节，质地较软，表面光滑，无压痛，尤以后背及双上肢为著，小部分皮损为淡黄色扁平丘疹(图1)。皮损表面未见毛细血管扩张、破溃及结痂。

实验室检查：血常规、肝肾功能、尿常规及血沉等均未见明显异常，补体C3 2.45 g/L(正常范围0.9～1.8 g/L)，补体C4 0.45 g/L(0.1～0.4 g/L)，总胆固醇6.82 mmol/L(3.35～6.45 mmol/L),甘油三酯2.12 mmol/L(0.48～1.88 mmol/L)，低密度脂蛋白4.23 mmol/L(2.1～4 mmol/L)，载脂蛋白B 1.54 mmol/L(3.35～6.45 mmol/L)。左上肢皮损活检后组织病理示：表皮萎缩变平，真皮中上层片状或小灶状组织细胞、淋巴细胞为主间有少许泡沫细胞和多核巨细胞浸润，其中见少许核分裂像(图2)。免疫组化染色：组织样细胞CD43、CD68、大部分细胞CD1a阳性、部分细胞S100阳性、部分细胞CD163阳性，Langerin阴性，Ki67约30%阳性(图3)。

诊断：未定类细胞组织细胞增生症。治疗：给予沙利度胺50 mg，每日两次口服， 2天后患者面部及小腿出现轻度水肿，复查尿常规未见明显异常，患者拒绝继续口服沙利度胺，改为口服中草药治疗。治疗后8个月电话随访，皮损较前减小，但未痊愈。

图1 前胸、背部及双上肢皮肤散发淡红色丘疹、结节，质地较软，表面光滑

2a：真皮中上层片状或小灶状组织细胞、淋巴细胞为主间有少许泡沫细胞和多核巨细胞浸润(黑色箭头)；2b：见少许核分裂像(黑色箭头)

图2 组织病理 (HE，×400)

3a：大部分细胞CD1a阳性；3b：组织样细胞CD68阳性；3c：部分细胞S100阳性

2 讨论

ICH又称为未定类树突状细胞肿瘤(indeterminate dendritic cell tumor, IDCT)，临床少见，Wood等[1]1985年首次报道该病，ICH属于树突状细胞疾病的一种，目前尚未有ICH的流行病学数据。根据Pubmed检索到有关ICH的国外病例报道共77篇，病例数大约为131例。国内以中文报道的ICH的临床病例，有完整数据的共6例[2-5]。

ICH目前发病机制仍不明确，Brown等[6]报道了3例ICH患者均具有ETV3-NCOA2基因突变，提出ICH为组织增生症中的独立肿瘤性疾病。2016年WHO更新的血液肿瘤及淋巴瘤国际分类标准中将ICH归纳为一类独立疾病[7]。具体发病机制有待进一步研究。Stringer等[8]报道了1例5岁儿童被蚊虫叮咬后出现皮疹，后被确诊为ICH，推测蚊虫叮咬可能是ICH的诱因。

根据既往国内外文献报道，ICH发病可累及任何年龄段，最小发病年龄仅出生4周[9]，最大发病年龄为79岁[10]，但以中老年人多见，无明显性别倾向。ICH好发于面部和四肢，皮损表面见孤立性[11]或多发性丘疹或结节、斑块，表面光滑，可相互融合，病情易反复。发病初期可呈狮面或玫瑰糠疹样特殊皮损表现[12]。ICH皮疹可自发缓解但易复发。Tardío等[13]报道了1例ICH患者皮损消退，病情好转5年后出现蕈样肉芽肿，认为两种疾病间可能具有相关性。ICH可以合并多种疾病，Akdogan等[14]报道了1例ICH合并系统性红斑狼疮和抗磷脂抗体综合征，表现为面部、双上肢及臀部棕红色结节，并伴有瘙痒和疼痛等症状。Galatayud等[15]指出ICH也可累及皮肤外部位，如角膜、结膜及内脏器官等部位。Horna等[16]总结已报道的ICH病例中，约22%的患者合并血液系统肿瘤，如慢性粒细胞性白血病、滤泡性淋巴瘤、急性髓细胞系白血病等，提示ICH患者应定期检查相关血液指标，排除恶性血液肿瘤。本文患者皮损泛发全身，皮损未累及黏膜，无并发症。

ICH组织病理表现为组织细胞浸润或部分泡沫细胞、多核巨细胞浸润；免疫组化特征性表现以树突状细胞表型为主，具备朗格汉斯细胞(CD1a、S-100蛋白阳性)和巨噬细胞(CD68阳性)，缺乏Birbeck颗粒。最近Amin等[17]报道了1例S-100蛋白阴性的ICH儿童，组织病理表现符合ICH，提示ICH免疫组化S-100蛋白也可为阴性。该病的诊断要根据临床表现、组织病理和免疫组化。

ICH不易诊断，李乐等[5]报道了1例患者从诊断母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤到朗格汉斯细胞组织细胞增生症，再到确诊未定类细胞组织细胞增生症历经半年，提示该病诊断较为困难。ICH需要与朗格汉斯细胞增生症鉴别，前者电镜检查无Birbeck颗粒以此区分；ICH单发皮疹临床应与幼年黄色肉芽肿及单发网状组织细胞瘤鉴别，主要依靠免疫组化染色鉴别；多发皮疹应与泛发性发疹性组织细胞瘤鉴别，后者免疫组化染色CD1a、S100蛋白均阴性；与播散性黄瘤病鉴别，后者皮损也可呈大小不等的丘疹、结节，病程缓慢，但皮损多可自行消退，免疫组化S-100蛋白和CD1a均阴性[2]。本文患者皮损面积广泛，根据临床表现及组织病理学、免疫组化、血常规及生化常规等实验室检查诊断ICH明确。

目前ICH没有确切有效的治疗方法，总结国内既往报道的ICH患者治疗情况，以糖皮质激素或免疫抑制剂治疗多见，沙利度胺治疗出现皮损好转[2-4,5]，提示沙利度胺也可作为ICH治疗选择之一。李涛等[3]总结了既往报道的治疗方案包括切除皮损、PUVA或UVB紫外线照射治疗、5% 5-氟尿嘧啶膏剂外用及沙利度胺、甲氨蝶呤、环磷酰胺、长春新碱或糖皮质激素等。既往报道中糖皮质激素联合免疫抑制剂雷公藤治疗后，原有皮损可消退，仍可有新发皮损[3]；应用甲氨蝶呤治疗ICH后，患者部分皮损可消退[4]。国外文献治疗也以糖皮质激素单用或联用免疫抑制剂为主，但治疗有效的病例报道以沙利度胺为主。Toth等[18]报道了1例患者给予沙利度胺治疗，皮损成功完全消退，未出现复发，病情好转；Ruby等[9]报道1例8月大的婴儿患有ICH，给予局部皮肤外用糖皮质激素乳膏治疗，皮损全部消退且10个月后随访未复发。Toth等[18]也报道了1例15岁青少年男性ICH患者，给予局部5-氟尿嘧啶及液氮冷冻术反复治疗，控制不佳，后沙利度胺成功治疗，且皮损色素沉着逐渐消退。Calatayud[15]报道了1例累及眼结膜的ICH患者，经器官移植联合环孢素成功治疗后，皮损消退。Ishibashi等[19]报道了1例ICH患者给予UVB光疗成功治愈皮损，并建议UVB光疗可作为ICH的治疗选择。本文患者开始给予沙利度胺治疗，因不良反应停药，后改为口服中草药治疗8个月，皮损稍微改善。

未定类细胞组织细胞增生症临床少见，本文患者老年女性，病史较短，病情进展迅速，皮损泛发全身，根据临床表现及组织病理学等辅助检查，诊断ICH明确。对于患者应加强随访，尤其是注意合并系统性疾病的可能。