羊痘疮一例

程 芳 何润之 赵肖灵 杨林芳 吕兰芳 孙建方

1河北医科大学附属邢台市人民医院，河北邢台，054001；2中国医学科学院北京协和医学院皮肤病研究所，江苏南京，210042

羊痘疮是由羊痘病毒引起的人畜共患传染性皮肤病，在牧区的家畜尤其是羊群中常见流行，可由剪羊毛或给病羊涂药等接触方式传染给人。该病在非牧区相对少见，容易发生误诊，现将我们诊治的一例羊痘疮报道如下。

临床资料患者，女，53岁。因双手及上肢丘疹、水疱、脓疱15天，于2017年7月来我院就诊。患者15天前右手背出现丘疹，逐渐增多，发展为水疱、脓疱，无明显痒感，1天前出现一过性发热38℃，未经治疗退热。患者患病前5天，给病羊涂药时被羊咬伤。患病后在当地行病理检查，病理诊断为血管瘤，因临床表现与病理结果不符，来我院就诊。

皮肤科检查：患者双手掌、手背及双侧前臂可见多处脓疱疹及靶形皮损(图1、2)，部分中央有结痂，周围可见白色晕，部分破溃，皮损孤立不融合，周围少许充血，右侧股部一处类似皮疹。

图1、2 前臂及手背皮损，呈靶样 图3 表皮突呈指状向下凸起，棘细胞层可见空泡化细胞，真皮大量增生毛细血管(HE，×200)

组织病理示：表皮可见结痂，表皮突呈指状向下凸起，棘细胞层上方可见空泡化细胞，真皮可见大量增生毛细血管，内皮细胞肿胀增生 (图3)。

诊断：羊痘疮。

治疗：给予咪喹莫特乳膏，隔日晚一次 ，盐酸多西环素0.1g，日2次，局部夫西地酸乳膏外用日2次，15天左右皮损基本消退。

讨论羊痘疮是由于人感染羊痘病毒所导致的一种感染性皮肤病，主要由于接触患病动物所致，具有终身免疫。羊痘病毒主要在动物中流行[1]，形成增殖性皮损[2]。由于预防保健和动物的预防接种日渐普及，人感染羊痘病毒已经比较少见，主要发生于职业接触的人群[3]，好发于手部、前臂以及面部。这种病毒往往具有自限性，大约3～4周，症状往往会开始自行好转[4]。人常常是由于接触患病动物或被污染的物品而致病。人与人之间的传播或者自身接种也可以发生，但是很少见[5]。近期有报道发生于医院烧伤病房的医源性感染病例[6]。羊痘病毒的潜伏期大约为2～6天，典型的皮损好发部位在手上，病程一般有6期，共持续约为7周，包括：斑丘疹期、靶形期、急性渗出期、结节期、乳头状增生期、消退期[4]。虽然多数患者可以自行好转，但是有些患者会伴有疼痛、瘙痒或者继发感染，严重的患者可以出现发热、乏力等全身症状，眼部损害可以引起永久性失明。还有一些关于羊痘疮伴发大疱性类天疱疮、多形红斑、泛发性皮疹、中毒性红斑的报道，大多发生于免疫受损的患者[5]，对于这些患者需要积极治疗，以防止并发症的产生。另外对于免疫抑制的患者还可以发生再感染，但症状通常较轻[7]。羊痘疮的治疗大多为对症治疗，包括外用干扰素、西多福韦、冷冻湿敷、外用止疼药、以及免疫调节剂[8]等。咪喹莫特乳膏是一种作用于皮肤局部的免疫调节剂，近些年不仅用于感染性皮肤病，如各种乳头瘤病毒感染的疣，传染性软疣等，还可以应用于卡波氏肉瘤[9]、日光性角化[10]、鳞癌[11]等皮肤肿瘤。有文章报道4例使用咪喹莫特后皮损快速恢复的病例[5]，第一例患者发病2周伴有多形红斑及结膜充血，用咪喹莫特1周后羊痘疮皮疹以及红斑性皮疹均完全消除。第二例患者发病8天，羊痘疮表现为结节样，也伴有瘙痒性的多形红斑，外用咪喹莫特每天2次，十天后多形红斑很快缓解，但结节性损害在用药18天后才消退。第三例患者伴有2型糖尿病10年，发病10天，皮疹为较大的结节性损害(45 mm×30 mm×25 mm)，伴有同侧腋窝淋巴结肿大疼痛1周，外用咪喹莫特9～10天后，皮疹及淋巴结症状均缓解。第四例患者发病4周伴有严重的反复发作的眼睑水肿3周，外用咪喹莫特5天后眼睑水肿完全缓解。

羊痘疮的诊断主要依靠接触史及典型的临床表现，可以进一步由组织病理学来进行验证。组织病理学特点主要包括角质形成细胞的空泡样变性，胞内的嗜酸性包涵体，细胞间的水肿、网状变形、表皮突延伸以及毛细血管增生等[12]，还可以出现乳头样增生。根据皮损发展的不同时期，需要鉴别的疾病主要包括挤奶人结节、泳池肉芽肿、真菌感染、皮肤炭疽、化脓性肉芽肿以及角化棘皮瘤等[4]。由于病理常可见大量增生的毛细血管，内皮细胞肿胀增生，故容易误诊为血管瘤，结合临床不难进行鉴别诊断。另外还可以采用电镜、PCR、抗体等技术对病毒进行鉴定。对于免疫力正常的患者主要采取期待疗法，局部治疗以防止继发感染为主，对于免疫受损的患者可采取相对积极的治疗手段。

本例患者皮损为靶形期，来我院就诊前一天出现一过性发热，患者既往体健，发热可能与其反复挤压皮损继发感染有关，考虑到其皮损充血及压痛，我们不仅使用了咪喹莫特，还加用了多西环素及夫西地酸进行抗炎和抗感染，皮损恢复时间很短。该病虽然在牧区常见，但是在平原地区相对少见，容易误诊和漏诊。