改良发际内切口在额部脂肪瘤切除术中的应用

张卓 舒茂国 余学元

[摘要]目的：探讨改良发际内切口在额部脂肪瘤切除术中的临床应用效果。方法：选取2017年7月-2020年1月在笔者科室就诊的额部脂肪瘤患者40例，所有患者均采用改良发际内切口实施额部脂肪瘤切除手术。术中沿设计好的发际内切口横向切开皮肤至皮下组织，再沿额肌方向纵向分离帽状腱膜（额肌），然后沿帽状腱膜（额肌）下间隙钝性分离达瘤体周围将脂肪瘤完整取出。术后随访3个月以上，观察患者伤口愈合、美容效果等情况。结果：40例脂肪瘤均完整切除，一期愈合，早期无伤口周围血管及神经损伤而带来的并发症，额部病灶周围及发际内切口愈合后对面部美观无影响。结论：改良发际内切口及相关手术技巧是一种简单实用，创伤较小，美容效果良好的额部脂肪瘤切除术式，值得临床推广应用。

[关键词]发际内切口;额部;脂肪瘤;微创手术;帽状腱膜下;神经血管束

[中图分类号]R739.5    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）06-0001-04

Applications of a Modified Inter-hairline Incision in the Surgical Removal of Frontal Lipoma

ZHANG Zhuo，SHU Mao-guo，YU Xue-yuan

（Department of Plastic and Cosmetic Maxillofacial Surgery，the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xian 710000，Shaanxi，China）

Abstract： Objective  To explore the clinical applications of a modified inter-hairline incision to surgically remove frontal lipoma. Methods  We included 40 patients with frontal lipoma treated in our department from July 2017 to January 2020. The frontal lipomas in all patients were surgically removed through modified inter-hairline incisions. During the operation， we transversely incised the skin along the designated inter-hairline incision to the subcutaneous tissue. We then longitudinally separated the galea aponeurotica， present over the frontalis muscle， in the direction of the frontalis. Subsequently， to completely remove the lipoma， a blunt dissection was performed along the inferior space of the galea aponeurotica to the periphery of the lipoma. The patients were monitored for >3 months after the operation to observe wound healing and cosmetic effects. Results  The 40 lipomas were excised completely. All incisions healed by first intention. No complications caused by injury to the peripheral blood vessel and nerve occurred in the early stage of healing. In addition， the facial appearances of the patients were not affected after the incisions around the frontal lesions and in the hairline had healed. Conclusion  The modified inter-hairline incision with relevant operative technique is a simple， practical and less-invasive surgical modality for the resection of frontal lipomas with favourable cosmetic effects. This protocol is worthy of being applied and popularised in clinical settings.

Key words： inter-hairline incision; frontal region; lipoma; minimally invasive operation; sub-galeal; nerve-vessel bundle

脂肪瘤是一種最常见的皮肤良性软组织肿瘤，由成熟脂肪细胞组成，好发于躯干，如肩背、颈项、乳房和臀部，其次为头面部。大多数脂肪瘤仅表现为局部肿块，并不导致功能问题。所以很多患者是为了解除外观影响决定手术切除脂肪瘤，尤其是脂肪瘤长在面部的患者。头面部脂肪瘤以额部者居多，额部平滑辽阔，而局部的隆起通常会比较明显，影响患者外观，因此额部脂肪瘤一般具有明确的手术切除指征和需求。传统手术采用肿物表面顺皮纹切口，存在遗留继发性瘢痕的风险。随着人们对美学要求的提高，该手术切口日益不为患者接受。后来，不少学者陆续报道并运用了眉上切口、发际内切口及内窥镜辅助发际内切口切除额部脂肪瘤，虽然在改变术后外观方面取得了较大的进步，但分别存在改变眉形、影响切口局部感觉与血液回流以及辅助设备受限等缺点。近年来，笔者科室探索出一种简单实用，创伤更小，美容效果良好的额部脂肪瘤切除术式，于2017年7月-2020年1月共治疗40例患者，均取得满意效果。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选择2017年7月-2020年1月在笔者科室就诊的额部脂肪瘤患者40例，其中女性20例，男性20例，年龄19～67岁，平均42岁。患者额部包块直径约1～5cm，平均3.8cm。术前常规行超声检查，均提示脂肪瘤可能性大，并明确脂肪瘤所在层次，其中34例患者额部脂肪瘤在额肌下，6例患者脂肪瘤在皮下组织。

1.2 手术方法

1.2.1 术前设计：标记出肿物范围及滑车上神经和眶上神经的体表投影，选择与包块相对应的发际线位置，在发际线内0.3～0.6cm处，尽可能避开毛囊，取弧形或曲线切口。切口长度等于或略大于肿物直径。用画线笔或亚甲蓝标记好切口线、术中“隧道”和肿物位置。见图1。

1.2.2 术中操作：患者取平卧位，常规消毒、铺巾。1%利多卡因+1：100 000肾上腺素生理盐水对切口、包块周围以及切口与包块之间需剥离范围分层次肿胀麻醉。麻醉显效后用15#刀片沿设计切口线顺毛囊生长方向切开皮肤至皮下组织，额部脂肪瘤多数位于额肌深面，此时顺额肌方向纵行切开额肌或者帽状腱膜，切开位置避开眶上和滑车上血管神经束，然后再用组织剪或剥离子沿帽状腱膜（额肌）下间隙钝性分离达包块周围，将肿物自骨面分离。由于脂肪瘤常有一假包膜，故能用细长组织剪沿包块将其完整取出。少部分脂肪瘤仅位皮肤深面，额肌浅面，对于这种脂肪瘤，可以皮下潜行分离至肿物上方，先将肿物表面皮肤与肿物分离，再在肿物头侧进入深面，在额肌表面将肿物分离，将瘤体取出。冲洗创腔，止血，根据创面大小及渗血情况决定是否放置引流，5-0可吸收线间断缝合帽状腱膜（额肌），5-0尼龙线间断缝合皮肤，绷带加压包扎所剥离的手术区域。见图2。

1.2.3 术后处理：术后第3天换药，根据引流量及性质酌情拔除引流管，如无异常可暴露创面，嘱患者保持伤口干燥清洁。术后7d拆线。

2  结果

本组40例患者的包块均获完整切除，术后病理诊断均为脂肪瘤，切口一期愈合。无皮肤坏死、皮下积血、感染等发生。早期额部无静脉回流受阻症状及体征，伤口周围感觉均正常。随访3个月及以上无包块复发。术后面部暴露部位未留任何痕迹，发际内切口未见明显瘢痕性毛发缺损，细小瘢痕被头发覆盖，对面部美容无明显影响。

3  典型病例

3.1 病例1：男，35岁，2018年3月因发现额部肿物3个月于笔者科室行“左侧额部肿物切除术”，术后随访2年，未见复发及明显术后痕迹。见图3。

3.2 病例2：女，57岁，2018年6月因发现额部肿物3年余于笔者科室行“额部肿物切除术”，术后随访22个月，未见复发及明显术后痕迹。见图4。

3.3 病例3：女，30岁，2018年12月因发现左侧额部肿物1月余于笔者科室行“左侧额部肿物切除术”，随访16个月，未见复发及明显术后痕迹。见图5。

4  讨论

脂肪瘤是一种生长缓慢的良性肿瘤，多为单发[1]。根据脂肪瘤相对于肌肉筋膜的深度，脂肪瘤可分为浅层脂肪瘤和深层脂肪瘤。浅层皮下脂肪瘤是最常见的亚型，多见于躯干、大腿和前臂。然而在额部脂肪瘤中，深部脂肪瘤占60%，这明显高于发生在其他部位的深层脂肪瘤的相对比率（0.4%～5.7%）[2]。额部的深层脂肪瘤包括肌肉内脂肪瘤、肌肉下脂肪瘤（位于额肌与深部肌筋膜之间）及骨膜前脂肪瘤（位于深部肌筋膜与额骨骨膜之間）。对于具体在哪个层次，超声检查可能有帮助，但不能精确地确定前额脂肪瘤的深度。即使在超声检查中发现额部脂肪瘤是浅表的，治疗计划也应该想到包括深层脂肪瘤的可能性[3]。

虽然额部脂肪瘤是良性肿瘤，但其“突出表现”通常给患者的面部外貌带来消极影响，是患者的心理负担，因此需要消除。对于其去除，有文献介绍了非手术方法，如抽脂[4]、溶脂剂（针）的使用[5]和激光溶脂治疗[6]。浅层的皮下脂肪瘤可以尝试，然而，额部深层脂肪瘤因为被肌肉覆盖，很难触及，切除不足及复发的概率较高。此外，操作后液化脂肪带来的炎症反应也可能会导致患者不适。

所以手术是目前去除额部脂肪瘤的较优选择。传统的额部脂肪瘤手术是直接在其表面切开，由于暴露良好，简单快捷，至今仍有相当数量的外科大夫选择这种方法。然而，这样会在额头留下永久性的瘢痕。额部呈光滑曲面，皮肤紧致，由纵向走行的额肌收缩形成横形额纹。凹陷、凸起、局部色泽改变及与额纹不一致的皮肤沟壑均会特别引人注目。因此，大家在寻找将切口和瘢痕放在其他隐秘部位的办法。梁立民等[7]曾报道采用眉弓上缘切口切除下额部皮下包块，但易遗留瘢痕，损坏眉形，隐蔽性差。眉弓上缘切口遗留的瘢痕，女性患者多可在化妆、文眉时进行适当补救。对于脂肪瘤在下额部、近眉处可考虑选用此类切口。

内窥镜辅助下的远程切口切除是近年来讨论最多的关于额部脂肪瘤的手术方法。这种方法的优点有：①避免了面部瘢痕，改善了美容效果;②感染和术后血肿的发生率降低;③不会对皮肤、额肌皱眉肌以及三叉神经和面神经的分支等浅层组织造成损害。缺点包括：①技术要求高，学习周期长;②需要多个切口，手术操作耗时长;③对器材、设备要求高，成本效益低[8-12]。新的内窥镜手术技术和材料正在涌现，以减少并发症，例如增加CO2激光消融和应用纤维蛋白封闭剂来预防血肿等[13]。随着器材设备成本的降低和医生内窥镜技术的普及，内窥镜辅助的脂肪瘤切除手术的优势会越来越大。

就现有条件来说，经发际内切口脂肪瘤切除的性价比最高。Funayama E等[14]和Zhuan LK等[15]分别于2007年和2011年对此法进行了病例报告，描述了这种不使用任何内窥镜设备而从发际线切开的入路。后来韩国的Sooyie Choi等[16]设计临床对照实验，发现与经典的直接经皮切除方法相比，经发际内切口可以彻底切除脂肪瘤，并发症少，瘢痕小，患者满意度更高。同时，该文章也指出：经发际线切口最常见的并发症是切口周围皮肤水肿和头皮麻木。出现水肿、麻木的原因和额部的神经血管受损有关。额部每边均有滑车上神经血管束和眶上神经血管束，四组血管神经束自眉水平部向头顶部大致纵向分布[17]。传统的发际线切口自头皮一切到底直达骨膜或骨面，经过切口的血管和神经肯定被切断。神经的损伤会导致部分头皮麻木和感觉异常，而血管的损伤则会影响静脉回流，导致切口肿胀。

[12]Bouguila J，Chahed H.Endoscopic resection of forehead osteomas： Technical notes[J].Ann Chir Plast Esthet，2020，65（1）：91-99.

[13]Jung S，Jung SW，Koh SH，et al.Forehead mass removal by endoscopic approach[J].J Craniofac Surg，2016，27（2）：e215-217.

[14]Funayama E，Minakawa H，Oyama A.Forehead lipoma resection via a small remote incision using a surgical raspatory[J]. J Am Acad Dermatol，2007，56（3）：458-459.

[15]Zhuan LK，Hlaing HH，Jin LS.Pretrichial incision for forehead lipoma excision[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2011，64（3）：419-420.

[16]Choi S，Nam K，Roh MR，et al.Advantages of a hairline incision for the excision of forehead lipomas[J].Dermatolog Surg，2020，46（10）：e60-e65.

[17]Brass D，Oliphant TJ，McHanwell S，et al.Successful treatment of forehead lipoma depends on knowledge of the surgical anatomy： a step-by-step guide[J].Clin Exp Dermatol，2016，41（1）：3-7.

[收稿日期]2020-06-02

本文引用格式：張卓，舒茂国，余学元.改良发际内切口在额部脂肪瘤切除术中的应用[J].中国美容医学，2021，30（6）：1-4.