红外热成像对子午流注合辨证取穴火针治疗风湿性多肌痛

2020-04-14疗效评价温伟强解金枝张洪玉方亚刘小香刘海燕

风湿病与关节炎 2020年11期

疗效评价温伟强　解金枝　张洪玉　方亚　刘小香　刘海燕

【摘要】目的：觀察子午流注合辨证取穴火针治疗风湿性多肌痛的疗效、安全性，探讨应用红外热成像仪评价临床疗效的可行性。方法：将90例风湿性多肌痛患者随机分为治疗组、对照1组、对照2组，每组30例。治疗组采用子午流注加辨证取穴火针治疗，对照1组采用辨证取穴火针治疗，对照2组采用醋酸泼尼松治疗。3组均以4周为1个疗程，治疗2个疗程。观察3组临床疗效，治疗前后疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分、晨僵时间、上肢失举度，测定红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP），以及3组患者痛区与非痛区红外热成像，并记录痛区与非痛区的温差（△T = T非痛区-T痛区）在治疗前后的变化，同时观察不良反应。结果：治疗组、对照1组、对照2组总有效率分别为90.00%、76.67%、70.00%，治疗组优于对照1组、对照2组，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后，3组VAS评分、晨僵时间、上肢失举度等较治疗前均有明显改善，ESR、CRP明显下降，红外热成像及痛区与非痛区的温差变化治疗前后比较，差异有统计学意义（P < 0.05）;治疗组观察指标改善值与对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。红外热成像图数据与临床综合疗效具有显著相关性。不良反应发生率治疗组为6.67%，对照1组为3.33%，对照2组为20.00%。结论：子午流注合辨证取穴火针治疗风湿性多肌痛疗效显著，且不良反应较少;红外热成像仪的测定结果可准确客观地反映临床疗效。

【关键词】风湿性多肌痛;子午流注;火针;辨证取穴;红外热成像;疗效评价

【ABSTRACT】Objective：To observe the efficacy and safety of Ziwu Liuzhu combined with fire acupuncture based on syndrome differentiation in the treatment of polymyalgia rheumatica，and to explore the feasibility of using infrared thermal imaging instrument to evaluate the clinical efficacy.Methods：Ninety patients with polymyalgia rheumatica were randomly divided into a treatment group，control group 1 and control group 2，30 cases in each.The treatment group was treated with Ziwu Liuzhu combined with fire acupuncture based on syndrome differentiation，while control group 1 was treated with fire acupuncture based on syndrome differentiation，and control group 2 was treated with prednisone acetate.All the three groups were treated for two courses of treatment，four weeks as a course.The clinical efficacy，VAS score，morning stiffness time，upper limb lifting loss degree were observed，ESR，CRP，infrared thermography of pain area and non pain area were measured before and after treatment，the changes of temperature difference between pain area and non pain area（△T = T non pain area-T pain area）were recorded before and after treatment，and adverse reactions were observed.Results：The total effective rates of the treatment group，control group 1 and control group 2 were 90.00%，76.67% and 70.00% respectively.The treatment group was better than control group 1 and control group 2，and the difference was statistically significant（P < 0.05）.After treatment，VAS score，morning stiffness time，upper limb lifting loss degree of the three groups were significantly improved，ESR and CRP were significantly decreased，and infrared thermal imaging and temperature difference between pain area and non pain area before and after treatment were statistically significant（P < 0.05）.The improvement value of observation indexes in the control group was significantly different from that in the treatment group（P < 0.05）.There is a significant correlation between the data of infrared thermography and clinical comprehensive curative effect.The incidence of adverse reactions was 6.67% in the treatment group，3.33% in control group 1 and 20.00% in control group 2.Conclusion：Ziwu Liuzhu combined with fire acupuncture based on syndrome differentiation has a significant curative effect on polymyalgia rheumatica with less adverse reactions.The results of infrared thermography can accurately and objectively reflect the clinical curative effect.

【Keywords】 polymyalgia rheumatica;Ziwu Liuzhu;fire acupuncture;acupoint selection based on syndrome differentiation;infrared thermography;evaluation of curative effect

在社区卫生服务中，有较多风湿性多肌痛（polymyalgia rheumatica，PMR）患者就诊，主诉颈部或肩胛部、骨盆部的肌肉疼痛及僵硬，常被误诊为肌筋膜炎，其病势缠绵，病情反复，影响患者的生存质量。肾上腺皮质激素对部分患者有效，但不良反应大。子午流注针法运用广泛，有报道其治疗类风湿关节炎有疗效[1]，但未见报道子午流注火针疗法治疗PMR。目前，对PMR疗效的评价缺乏直接、简便、客观的指标。研究子午流注合辨证取穴火针治疗PMR的疗效、安全性，探讨应用红外热成像仪评价其临床疗效的可行性，为在社区医疗中寻找更有效的外治法意义重大。

1 临床资料

1.1 一般资料选取2017年10月至2019年10月

在深圳市南山区人民医院中医风湿门诊及马家龙社康中心门诊就诊的PMR患者90例，随机分为治疗组、对照1组、对照2组，每组30例。治疗组男6例，女24例;年龄51～78岁，平均（56.92±7.23）岁;病程4～29个月，平均（23.24±6.13）个月。对照1组男7例，女23例;年龄54～74岁，平均（55.47±8.47）岁;病程5～26个月，平均（22.56±6.33）个月。对照2组男6例，女24例;年龄52～77岁，平均（55.35±7.34）岁;病程3～24个月，平均（23.12±5.84）个月。3组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准按照1990年美国风湿病学会（ACR）

制定的PMR诊断标准[2]：①发病年龄> 50岁;②颈部肌肉、肩胛带肌肉或骨盆带肌肉出现2处以上疼痛和晨僵，病程持续1周以上;③实验室检查显示有全身性反应依据;④受影响肌肉无红、肿、热，亦无肌力减退或肌萎缩;⑤排除类似PMR表现的其他疾病;⑥对小剂量糖皮质激素（相当于醋酸泼尼松15 mg·d-1）反应良好。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准;②接受约定的火针、口服药物治疗，依从性好;③自愿且签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①有造血系统受损害（如白细胞 < 3.0×109·L-1，中性粒细胞< 1.5×109·L-1，血小板< 100×109·L-1）者;②有心功能不全，脑、肾、肝等脏器损害者;③并发巨细胞动脉炎或精神病患者;④无法判定疗效及安全性者。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 治疗组采用子午流注联合辨证取穴火针治疗。取穴：采用高等中医院校教材《针灸治疗学》，子午流注纳甲法[3]择时选穴，关键是选择天干地支计算方法，以北京时间为准。为方便治疗，建议患者辰时来治疗。依据纳甲选穴法，如果甲已日必须选择商丘、支沟穴，如果乙庚日必选阳溪、商阳穴，如果丙辛日必选然谷、阴谷穴，如果丁壬日供选侠溪、阳陵泉穴。辨证取穴：局部肌痛者以阿是穴为主，配合夹脊穴;颈、肩、背肌群累及者取大椎穴及颈胸夹脊;腰部、骨盆带肌累及者，取腰骶夹脊穴;风寒甚者，配风池、肾俞、风门等穴;风湿甚者，常选膈俞、足三里等穴。操作：针前碘伏消毒穴位，点燃乙醇灯，持火针烧至针尖通红，准确针刺穴位，刺入深度0.3～0.5寸，迅速将针拔出。出针后，用棉球按压针孔，防止出血;涂上一层京万红，防止烫伤。火针治疗每2日1次。每次火针治疗时，取子午流注穴位2个，辨证取穴交替取5个，共7穴。治疗期间嘱患者避免过度劳累，注意保暖。

2.1.2 对照1组单纯采用辨证取穴火针治疗，方法同治疗组中辨证取穴法。每2日1次，每次火针治疗时，辨证取穴交替取5个。

2.1.3 对照2组口服醋酸泼尼松片（山东新华制药股份有限公司，国药准字H37020647，规格5 mg），每次10 mg，每日1次。3组均以4周为1个疗程。中间休息3 d，继续第2个疗程。2个疗程后判定疗效。

2.2 观察指标观察3组患者治疗前后痛区与非痛区红外热成像，并记录痛区与非痛区的温差（△T = T非痛区-T痛区）。观察3组患者治疗前后疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分、晨僵时间、上肢失举度等。治疗前后检测患者红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）。约定随访时进行详实体格检查和血、尿常规检查。观察患者治疗全程的不良反应。

2.3 检测仪器红外热成像检查仪器（重庆伟联公司生产，型号ATIR-M301）为非制冷医用红外热成像仪。该仪器采用非致冷焦平面红外探测技术。检测室内面积约1.5 m×5 m，室温控制在22～27 ℃，保持室内空气稳定无对流，湿度为40%～60%。受试者检查前24 h忌食辛辣刺激类食物;检查前4 h不能做剧烈运动，不能做针灸、按摩、熏药等理疗;检查前2 h不能洗手、洗脸等;受试者需入室静息10～15 min，如有汗应擦干;在休息待检期间以及检查期间不能摩擦、按压、抓挠身体部位;受试者检查时，需要去掉身上所有衣物以及各种配饰（如项链、手镯、眼镜、手表等）。

2.4 疗效评定标准按照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[4]中疗效评定标准。痊愈：无肌肉疼痛、僵硬，无关节疼痛、活动受限，炎症指标正常，医师与患者评估病情明显改善，检测指标整体改善率≥80%。显效：炎症指标及肌肉疼痛、僵硬等檢测指标整体改善率 60%～<80%，医师与患者评估病情改善。有效：炎症指标及肌肉疼痛、僵硬等检测指标整体改善率为30%～<60%，医师与患者评估对病情有一定的改善。无效：炎症指标及肌肉疼痛、僵硬等检测指标整体改善率 < 30%，医师与患者评估无病情改善。

2.5 统计学方法采用SPSS 13.0软件进行统计分析。计量资料以表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验;计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 3组患者临床疗效比较治疗组总有效率优于对照1组、对照2组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

3.2 3组患者治疗前后VAS评分、晨僵时间、上肢失举度、ESR、CRP比较治疗后，3组VAS评分、晨僵时间、上肢失举度、ESR、CRP等较治疗前均有明显改善（P < 0.05）;且治疗组下降程度优于对照1组、对照2组（P < 0.05）。见表2。

3.3 3组患者治疗前后红外热成像图痛区温度、非痛区温度及温差比较治疗后，3组痛区红外热成像图温度显著上升，痛区与非痛区的温差均显著下降，治疗前后比较，差异有统计学意义（P < 0.05）;治疗组与对照1组、对照2组温差改善值比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3.4 红外热成像图数据与临床综合疗效相关性分析红外热成像图数据与临床综合疗效具有显著相关性（Spearman相关系数 = 0.937，P = 0.000），提示红外热成像数据能反映临床疗效评价，存在正相关。见表4。

3.5 不良反应治疗组2例（6.67%）发生不良反应，其中1例为皮炎改变，出现丘疹、瘙痒，1例毛细血管破裂，表现为皮下出血点;对照1组1例（3.33%）发生不良反应，皮肤烫伤出现小水泡;对照2组6例（20.00%）发生不良反应，其中5例胃脘部疼痛、心悸，1例血清胆红素升高。

4 讨论

PMR属中医学“肌痹”范畴，年老体虚，风寒湿邪乘虚而入，经络痹阻，不通则痛，久病难愈;强调“寒邪、血瘀”为关键病因，治宜温经祛寒，活血止痛[5]。

中医治法较多，如中药汤剂、中成药、理疗、蜂针等，文献报道这些治法均有一定的疗效[6-11]。然而，中药治疗起效缓慢，蜂针虽有疗效，但容易过敏。对各种中医治法治疗PMR临床疗效的评价更是缺少客观化和标准化，致使无一治法得以推广。

火针是针刺与温灸紧密结合，《灵枢·经筋》载有“焠刺者，刺寒急也”，火针治疗寒痹每起沉疴[12]，具有温通经络、祛风除湿、活血化瘀、消肿止痛之功。火针火力的温热刺激，使患部毛细血管扩张，加大微循环血流动力，有助清除病理产物及炎症物质[13];火针的针刺与温灸效应，能够持续祛寒活血，长时缓解晨僵与疼痛，其他疗法尚不能替代。但对病程久、长期服用激素的PMR患者常规辨证取穴火针疗效仍欠佳。子午流注针法遵循经络气血盛衰与穴位开阖的规律，是按日按时取穴的治疗方法，针灸施治部位与时机融为一体，提高疗效。子午流注学说阐明人体气血是有规律地出现周期性盛衰变化，当开穴时，气血灌注于该穴，其功能旺盛，此时针刺可使气血畅通，经脉得养，易于祛邪，提高疗效，事半功倍[14]。

本研究显示，子午流注配合辨证取穴火针疗法治疗PMR的疗效明显优于单纯辨证取穴火针法，改善患者肌肉疼痛、僵硬亦明显优于醋酸泼尼松治疗。由此可见，子午流注火针法治疗PMR有积极的推广价值。

红外热成像诊断技术是通过接收人体辐射的红外线，采用影像光学及计算机技术处理，以图像色彩及体温数据显示人体各部位分布特征[15]。人体温度某处改变，即表示该处疾病的产生，与周围组织相比，病变组织皮肤温度可升高或降低[16]。有研究提示，红外热成像图分布具有规律性，健康人群正常组织分布为匀称的浅红色或浅黄色或浅绿色图，以浅绿色多见，温度较均匀分布，很少出现高低温分布;湿寒患者有区域出现深蓝色寒冷图，痛区与非痛区温差较大[17]。

本研究表明，子午流注配合辨证取穴火针能明显改善PMR的痛区红外热成像图，由蓝色变为浅黄绿色，能显著提升痛区的皮肤温度，与文献报道一致，其疗效优于辨证取穴火针和口服醋酸泼尼松。PMR临床上仅以主观感觉“疼痛”“晨僵”为主要表现，缺乏客观检查和疗效评定指标。本研究显示，红外热成像图数据与临床综合疗效具有显著相关性，提示红外热成像数据能反映临床疗效评价。红外热成像灵敏、可靠、客观反映PMR患者治疗前后疼痛程度、范围，使难以客观评价的问题迎刃而解，对追踪观察有重要的指导作用，是施治后疗效评价的简便客观指标。

参考文献

[1] 孙云廷，魏铭.子午流注取穴治疗类风湿性关节炎临床研究[J].中华中医药杂志，2009，24（2）：227.

[2] 蒋明，DAVID YU，林孝义，等.中华风湿病学[M].北京：华夏出版社，2004：1123-1125.

[3] 杨长森.针灸治疗学[M].上海：上海科学技术出版社，1985：194-216.

[4] 国家食品药品监督管理局.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002：58-66.

[5] 颜真波，苏晓.中医药治疗风湿性多肌痛研究进展[J].河北中医，2018，40（3）：472-473.

[6] 杨焕彪.蠲痹汤加味治疗风湿性多肌痛32例[J].新中医，2008，40（7）：82.

[7] 朱黎红，王秋雁.重用附子治疗风湿性多肌痛体会[J].浙江中医杂志，2007，42（4）：190-191.

[8] 李怀民.桂枝芍药知母汤合身痛逐瘀汤临证思辨和应用[J].风湿病与关节炎，2017，6（5）：45-47.

[9] 温伟强，朱辉军，黄胜光，等.蜂针合身痛逐瘀汤治疗风湿性多肌痛37例[J].天津中医药，2011，28（5）：392-394.

[10] 王春光，于国锋.蒙医沙疗治疗风湿性多肌痛180例[J].中国民族医药杂志，2014，20（8）：14.

[11] 王春光，哈斯额尔敦.蒙医药浴结合沙疗治疗风湿性多肌痛100例临床研究[J].中国民族医药杂志，2014，20（6）：22.