正畸患者口臭患病率及影响因素的研究

任昊天 刘倩 王怡迪

口臭是指呼吸时在口腔或鼻咽腔内散发出的难闻气味[1]，被认为是仅次于龋病和牙周病的第三大常见口腔疾病。口臭分为真性口臭、假性口臭和口臭恐惧症，其中80%～90%的真性口臭为口源性口臭[2]。挥发性硫化合物(volatile sulfur compound,VSC)是口臭的主要气味成分，以硫化氢、甲基硫醇和二甲基硫化物为主[3]。舌苔和牙周状况是最重要的危险因素，其他例如口腔干燥、口腔黏膜疾病、口腔恶性肿瘤等也可导致口腔异味[4]。

正畸治疗可以改善牙齿排列及面部美观，然而在治疗期间矫治器装置可能会妨碍口腔卫生，增加龋坏与牙周炎症的风险。近来患者矫正后口臭的问题引其患者及医生的关注。有研究认为固定矫治是引发口臭的危险因素[5-6]，使用无托槽隐形矫治器是否会增加口臭风险尚无报道。所以，正畸治疗是否会引起或增加口臭尚无定论。本研究的目的是寻找年轻成人群体中口臭的发生与使用正畸矫治器治疗之间的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

随机抽取2019 年5 月～2019 年10月就诊于第四军医大学口腔医院正畸科的年轻成人患者。纳入标准：年龄18～30 岁；未佩戴任何矫治器的正畸初诊患者以及正在接受固定矫治或无托槽隐形矫治的复诊患者(招募为研究志愿者)。排除标准: 胃肠道及呼吸系统疾病；3 个月内曾接受抗生素治疗、牙周、口腔修复、口腔黏膜疾病或者颌面外科治疗；在检查同一天食用大蒜、洋葱、酒精、咖啡、槟榔、烟草或辛辣食物。

所有的测量评估均由指定医生在经过培训后完成，为避免偏差风险，所有测量均在上午9～11 点进行。要求受试者在检查当天刷牙，并告知不使用口香糖、清新剂和香水。参照我国流行病学调查文献计算口臭检出率[7]，根据样本量计算公式：N=t2×P(1-P)/d2(α=0.05，t=1.96，d=0.15P，P=0.275)，得出最小样本量为512 例。

1.2 内容与方法

1.2.1 问卷调查 检查人员在现场对受试者一对一指导完成调查问卷。问卷内容分为5 个部分：受试者基本信息(年龄、性别、学历、是否正在接受正畸治疗及持续时间等)、口臭的自我感知(参与者是否意识到自己有口臭、是否接受过治疗、口臭的持续时间和社会影响等)、生活习惯(吸烟和饮酒习惯等)、口腔卫生行为(刷牙频率、刷舌苔情况等)、全身性疾病情况等。

1.2.2 临床检查

1.2.2.1 鼻闻法 用塑料管法测定口臭，由具有经验的两名医生完成。医生将一根塑料管插入受试者嘴里，并指示他们缓慢呼气，同时在管子的另一端评估气味。根据Rosenberg器官感觉评分(organoleptic score，OS)评估强度。0=无臭味，1=不明显臭味，2=轻度恶臭，3=中度恶臭，4=重度恶臭，5=重度恶臭。在本研究中，OS≥2被诊断为口臭[8]。为检验调查者之间的可靠性，将测量值取平均值并互相参考。

1.2.2.2 Halimeter®测定VSC水平 采用Halimeter®设备(RH17R，InterScan公司，美国)测量VSC水平。受试者在评估前闭口3 min。将一次性塑料管一头连接到被测试者的嘴里，不接触舌乳头或黏膜，同时必须微微张开嘴巴，用鼻子呼吸。间隔3 min重复测量3 次，记录VSC平均值。将VSC水平≥110 ppb定义为口臭。

1.2.2.3 牙周及舌苔评估 收集牙周临床指数：菌斑指数(plaque index，PI)、牙龈指数(gingival index，GI)、牙周探诊深度(periodontal probing depth，PD)。舌苔厚度和舌苔面积[9]。

1.3 统计学分析

以上数据都重复检测10%确保准确性。采用SPSS 21.0进行统计分析。采用卡方检验和二元Logistic回归法分析口臭与问卷内容及牙周状况的关系，因变量定义为OS≥2或VSCs≥110 ppb。所有经卡方检验有显著性的自变量均作为候选项输入，并纳入二元Logistic回归分析。在Logistic回归模型中计算95%置信区间(CI)的比值比(odds ratio, OR)，评估因变量与潜在影响因素之间的联系。所有水平均设为0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本研究共调查年轻成人患者724 例，回收完整调查问卷652 份，完成临床检查652 例。在652 例受试者中OS≥2的有236 例，即口臭检出率为36.19%，VSC≥110 ppb有153 例，占比23.47%。其中男性248 例，OS≥2占比41.53%，VSC≥110 ppb占比28.81%；女性404 例，OS≥2占比32.92%，VSC≥110 ppb占比21.04%。卡方检验显示男性受试者中OS≥2者占比显著高于女性(P<0.05)，而男性中VSC≥110 ppb者占比与女性相比无统计学差异(P>0.05)。研究群体学历对OS或VSC检测均无统计学差异(P>0.05)(表1)。

在本次调查的652 例中，未接受正畸治疗199 例，传统固定矫治266 例，无托槽隐形矫治187 例。未正畸者中16.08%者OS≥2，14.57%者VSC≥110 ppb；固定矫治组中41.35%者OS≥2，24.44%者VSC≥110 ppb；无托槽隐形矫治组中，50.27%者OS≥2；31.55%者VSC≥110 ppb；2 种检测方法结果均有统计学差异(OS，VSC均有P<0.01)。开始正畸治疗后不同的时间阶段的OS≥2以及VSC≥110 ppb的检出率均有显著差异(二者均有P<0.01)，其中在开始正畸治疗后3 个月内和3～6 个月内受试者中口臭检出率相对较高(表1)。

每日刷牙次数不同的受试者中OS≥2以及VSC≥110 ppb的检出率均有显著差异(均有P<0.05)，在每天只刷1 次牙的受试者中口臭的检出率更高；而刷牙时是否清洁舌苔者的口臭的检测结果不具有统计学差异(OS，VSC均有P>0.05)。其他生活习惯如抽烟、饮酒对口臭的产生没有影响(表1)。在口腔临床检查中，PI、GI、PD、舌苔厚度以及舌苔面积不同的受试者中OS≥2以及VSC≥110 ppb的检出率均具有显著差异(均有P<0.05)(表1)。

表1 OS、VSC水平与调查因素的卡方检验

将以上双因素分析结果分别纳入OS≥2以及VSC≥110 ppb的Logistic回归模型，得到受试群体中口臭检出的危险因素。在OS≥2的回归模型中是否接受正畸治疗、正畸治疗时间、每日刷牙频率、GI、PI、PD、舌苔厚度与OS检出口臭相关(P<0.05)；在VSC≥110 ppb的回归模型中是否接受正畸治疗、正畸治疗时间、GI、PD与VSC检出的口臭相关(P<0.05)(表2～3)。

表2 OS模型回归分析结果 (n=652)

表3 VSC模型回归分析结果 (n=652)

3 讨 论

口臭发病率与性别、学历。目前多数口臭的研究以普通人群做为样本，由于国家和地区差异以及检查方法的不同，口臭的患病率为20%～77.3%不等[10]。本研究受试群体中口臭检出率结果比普通人群样本偏高。男性受试者中OS≥2者占比显著高于女性，而男性中VSC≥110 ppb者占比与女性相比无统计学差异，性别差异在OS、VSC回归模型中均不构成影响因素。由于本研究主要针对于有正畸主诉的年轻成人群体，在年龄、性别构成上均与其他流行病学研究中的群体有差异，因此研究人群有一定独特性。另外，口臭发病率与学历无关。

口臭与牙周因素相关性。牙周状况不佳是引起口臭的原因之一[11]，Erovic等[12]发现牙周病患者口臭的检出率为健康人群的9.2 倍。同时，OS与VSC水平与牙龈指数(GI)和菌斑指数(PI)显著相关;探诊出血以及牙石也是相关因素；并且牙周治疗可显著减少异味气体。深牙周袋被认为是封闭的空间，其中存在大量革兰阴性厌氧菌，这些微生物分解蛋白质和氨基酸后形成VSC，从而形成口臭，牙龈卟啉单胞菌被认为可能是主要产臭菌[13-14]。但也有研究认为，牙周袋形成的封闭环境不利于气体释放，牙周袋的深度与口臭并无明显相关性[15]。在本研究结果表明，GI、PI、PD评分越高的患者OS≥2的可能性越大，同时口腔卫生习惯好的受试者口臭检出率较低，这与之前的调查结果一致。但是PI评分在VSC回归模型中不构成影响因素。造成这一结果的原因可能是由于研究群体不同带来的差异。

口臭与舌苔因素相关性。越来越多的报道支持舌苔是口臭来源的重要场所。舌苔中有大量的厌氧菌、脱落上皮细胞、白细胞和食物残渣。厌氧细菌通过降解这些底物产生大量的VSC，导致口臭。比利时学者报道，在2 000 名口臭患者中76%是由口腔引起的，其中最常见的因素是舌苔(43%)[16]。口臭与舌头上的细菌数量有关，口腔内微生物的负荷(如生物膜的厚度或空气密度)是慢性口臭最重要的特征。Liu等[7]针对北京普通人群的口臭调查中发现舌苔厚薄与口臭明显相关，但舌苔面积与口臭的关系并不明确。本研究中虽然舌苔厚度和面积与OS、VSC水平关系的卡方检验均有显著关系，但是只有舌苔厚度在OS回归模型中显著相关，而舌苔面积在二者的回归模型中均不构成影响因素，这一发现与之前报道的结果部分相似也有不同。此外，舌根后部的舌苔是导致口臭存在的主要原因[15]，而且由于有呕吐反射，所以很难去除，这些研究为本研究结果提供了重要支持。

口臭与正畸因素的相关性。正畸治疗可能是口臭产生的危险因素已经在本研究中证明。接受不同正畸治疗的受试者中口臭检出率(VSC)分别在24.44%(固定)和31.55%(隐形)，均高于人群的平均水平。已有的研究表明固定矫治器会妨碍患者口腔卫生维护，增加了菌斑附着机会，导致牙周炎症、釉质脱矿和口臭[17]可能性；也有研究中比较了自锁托槽和结扎托槽患者口臭的发生情况，但是结果相互矛盾[6]。无托槽隐形矫治器是一种丙烯酸树脂材料为主的可摘矫治器，目前使用的患者越来越多。Levrini等[18]认为在3 个月时，Invisalign组的PI、BOP和细菌检出较少；石晶等[19]报道相比隐形矫治患者，固定矫治患者的牙周指数及牙周致病菌会随着矫治时间增加变高。现有结论中可摘矫治器似乎比固定矫治器会更有利于牙周的维护，但是在临床治疗中，正畸医生发现很多佩戴隐形矫治器患者牙周情况良好但是口腔异味增加，目前对佩戴隐形矫治器导致口臭相关性的报道本研究为首次。

口臭与正畸时间的相关性。本研究显示正畸治疗后3 个月内和3～6 个月内受试者中口臭检出率相对较高，而在正畸后6～12 月相对检查口臭的人群较少，这与已有的报道相似[18-19]。虽然在本研究中的横断面资料没有显示统计学相关性，但可以提示正畸初期患者口腔内在矫治器的刺激下发生了微生物群落的变化，随着患者卫生维护的提升，口腔微环境逐渐向动态平衡方向发展；还需要进一步对正畸时间与口臭进行纵向研究。

综上，本研究认为正畸治疗是患者口臭发生的不良因素，矫治器材料、矫治时间等都有可能与口臭产生的机制有关。不同矫治器对口腔的机械性能及刺激不同，带来对唇舌动度、食物咀嚼、唾液流量的影响，打破舌苔、唾液、菌斑这些口腔微生态系统的动态平衡，从而导致口腔内产臭菌群失调；同时口腔异味产生的病因不仅是产臭牙周致病菌。隐形牙套虽然可摘戴，但是在减少口臭的产生方面可能并不比固定矫正更具优势，这可能与其材料表面的细菌定植[20]及全覆盖形式下菌斑持续处于厌氧环境中有关。可见，无论是固定矫治还是无托槽隐形矫治，正畸治疗导致口臭产生的可能病因及机制需要进一步的队列探究。

4 结 论

综上所述，正畸就诊人群中，固定矫治及无托槽隐形矫治患者的口臭发病率均高于未治疗人群。正畸后口臭与除了与舌苔厚度、牙周健康程度、刷牙次数有关之外，还与正畸治疗的持续时间有关。