口腔矫治器在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征中的应用进展

张淑媛　朱晓红　韩晶莹

【摘要】 口腔矫治器具有成本低、无创伤、患者易于接受等优点， 是治疗轻、中度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的有效方法， 但治疗过程中应有全面的追踪随访及监测措施， 以减少副作用的发生。

【关键词】 口腔矫治器；阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；临床应用；研究进展

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.21.046

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS）， 是睡眠期间发生的呼吸通气障碍类疾病， 涉及呼吸、心脑血管、口腔等多个学科。其病因复杂， 有潜在致死性， 发病率呈上升趋势， 已严重威胁到人们的生活质量和寿命[1]， 关于OSAHS患者的临床诊治正受到越来越多人的关注与研究。OSAHS的现代临床治疗多为个性化的治疗方案。通常采用消除不良习惯、控制基础疾病、减肥、呼吸面罩、口腔矫治器、手术等综合治疗[2]。

1 口腔矫治器的分类与临床应用

常用的口腔矫治器种类多样， 主要包括改良Activator矫治器、Herbst矫治器、Silensor阻鼾器（可调式下颌前移矫治器）等。其中下颌前伸式矫治器（MADs）最为常用。根据口腔矫治器作用部位的不同， 大致可分为3类， 具体如下。

1. 1 作用于下颌的矫治器 即MADs， 根据下颌骨位置是否可以调整， 通常又可分为2种。一种是固定式口腔矫治器：①改良式Activator矫治器。有研究发现应用改良Activator矫治器可有效治疗OSAHS患者， 但存在口呼吸、口腔黏膜干燥、味觉改变等症状。有学者将其改装成类似于前庭盾的矫治器后， 有效地改善了上述不足[3]。②改良Twin-block矫治器。矫治器的上、下两部分通过前磨牙处的斜导面相接触， 使其垂直于正常开口方向， 下颌骨处于向前下的位置不能后退， 活动空间受限。③阻鼾器（snoreguard）。这类矫治器制作简便且省时， 医生可进行椅旁操作并及时调整下颌位置， 患者接受度较高。研究显示， 阻鼾器对中、重度OSAHS行悬雍垂腭咽成形术（UPPP）后仍存在阻塞/低通气的患者疗效显著。佩戴4周后鼾声、日间困倦、睡眠憋醒等症状得到改善， 并有良好的适宜性[4]。④Bionator矫治器。是通过调节舌体位置、促进唇闭合、改善上下颌关系的功能性矫治器。这类矫治器制作方便、戴用舒适、容易修理。另一种是可调式口腔矫治器：① Herbst矫治器。能使下颌前伸的装置， 下颌在一定范围内能够做侧方运动， 增加患者的耐受度。②Klearway矫治器。该矫治器固位好， 使用便利。患者可自行调节螺丝装置， 使下颌渐进性地向前调整， 同时也能做有限的的侧向及垂直运动， 降低了颞下颌关节和咀嚼肌的紧张与不适。③Silensor阴鼾器。这类矫治器美观和舒适度高， 患者易于接受。研究显示， 经Silensor阴鼾器治疗后， OSAHS患者的上呼吸道（除鼻咽）各段的矢状径、冠状径、横截面积、体积均明显增大， 上呼吸道狭窄和阻塞情况缓解， 呼吸暂停低通气指数（AHI）、最低血氧饱和度（LSaO2）等监测指标均显著改善， OSAHS患者的睡眠质量得以提高[5]。④TAP矫治器。由Thornton等设计的一种可调式下颌前伸类矫治器， 易于制作、使用方便、佩戴后下颌活动范围大、对患者生活影响较小。有学者进行1年随访研究发现， 该矫治器副作用少且对于治疗打鼾和OSAHS有明确的作用， 临床疗效显著[6]。

1. 2 作用于腭的矫治器 这类矫治器主要是降低或消除软腭产生的鼾声。因作用在软腭， 佩戴后常有恶心不适等症状， 患者耐受度较差， 临床应用少。

1. 3 作用于舌的矫治器 对OSAHS伴舌体肥大者， 可应用舌牵引器。研究显示， 患者使用舌牵引器后AHI显著下降， 临床症状缓解， 有效率可达70%[7]。另有研究报道， 澳大利亚联邦科学与工业研究组织（CSIRO）研发出一种3D打印的垫， 可根据每例OSAHS患者的口腔情况进行3D扫描、打印并制作垫。理论上， 其特有的结构和设计可防止舌或口内松弛的软组织阻塞气流， 从而使气流顺畅地进入气道[8]， 但其临床应用和研究工作需要学者们结合临床病例进行更多的探索。

2 口腔矫治器的评价与临床进展

2. 1 影像学及多导睡眠分析（PSG）评估 利用双源螺旋CT的三维影像重建技术测量上气道结构及容积变化， 结果表明：OSAHS患者存在上呼吸道的解剖性狭窄， 佩戴MADs后， 腭咽、喉咽段增大， 口咽段减小， 使OSAHS患者主观症状减轻或消失， PSG的检测指标得到显著改善[9]。

国外学者利用锥形束CT（CBCT）的三维扫描及图像重建技术， 准确地发现OSAHS患者应用口腔矫治器治疗期间上气道的形态学变化。结果表明：9/10的患者表现出上气道总容积的增加以及AHI的降低， 尤其是软后腭区和舌后区容积增加显著[10]。利用CT扫描技术， 观察评价口腔矫治器放置前后腭后区气道的动态变化。其结果显示， 口腔矫治器有效地扩大了气道， 对矢状径、冠状径、最小横截面积、软腭后区容积的改善和提高分别为95.65%、68.75%、72.41%、78.38%， 结论认为口腔矫治器可改善上气道塌陷程度， 可有效治疗OSAHS患者[11]。

2. 2 OSAHS患者的主观疗效评估 研究表明， 有很多重度OSAHS患者对持续气道正压通气（CPAP）不能耐受或經CPAP治疗后失败， 虽然正颌手术治疗也是一种有效的治疗选择， 但手术指征很难确定且患者接受度低。因此， 口腔矫治器是患者接受度高的有效治疗选择[12]。

对分别选择口腔矫治器和CPAP治疗的497例0SAHS患者的比较研究发现：有更多应用口腔矫治器的患者治疗后的AHI<5， 且轻、中度OSAHS患者的耐受度较高。建议临床医师对口腔矫治器的应用要优于CPAP， 而CPAP则是重度患者的优先选择[13]。通过meta分析证实， 口腔矫治器能有效地改善呼吸和睡眠质量， 推荐口腔矫治器作为OSAHS患者的一个值得考虑的治疗选择[14]。endprint

3 口腔矫治器的应用局限与对策

国内有学者研究显示， 7例OSAHS患者应用口腔矫治器8.5年后， 牙齿可出现较小的正畸学方面的改变。上颌双侧第二磨、第一磨牙远中颊尖之间的距离分别增加（2.11±2.14）、（0.56±0.61）mm；下颌双侧第一磨牙远中颊尖之间的距离增加（1.25±0.93）mm；部分磨牙和前磨牙牙尖被压低[15]， 这些应引起临床医师及研究人员的关注和重视， 以便提高临床疗效。

系统性文献研究表明， 在睡眠期间， 使用MADs可增加气道的容积， 并前移软腭及舌， 防止咬肌和颏肌收缩， 有助于减轻打鼾和白天嗜睡， 改善OSAHS患者的临床症状。其中可调式和个别定制的矫治器临床疗效比固定式和预制的矫治器好， 但整体式矫治器可产生轻微和短暂的不良反应[16]。

另有长达147个月的随访研究发现：在长期应用口腔矫治器治疗过程中， 存在暂时的、相对小的副作用， 包括牙齿酸痛（37.2%）、口干（33.0%）、咬合感觉异常（31.9%）、唾液分泌增加（30.8%）。X线头影测量表明， 颅颌关系发生了缓慢而温和的变化， 但这些改变是极其微小的。所以对OSAHS患者而言， 口腔矫治器仍然是一种长期、安全、有效的治疗方法[17]。

对41例OSAHS患者进行（2.3±0.2）年的追踪研究显示， 长期使用口腔矫治器可导致牙齿发生轻微的变化。覆覆盖分别减小（1.0±1.5）、（1.7±1.6）mm；上、下前牙的唇倾度变化分别为（-2.0±2.8）、（3.7±5.4）°；面下部和面部总高度分别增加（0.8±1.5）、（0.9±1.4）mm。线性回归分析表明：在随访期间， 覆覆盖的减小与矫治器引导下颌前伸有关。因此， 口腔矫治器治疗应被视为一个长期的治疗手段， 但是为了降低颅颌面的微小改变， 需要由口腔科医生或经验丰富的口腔睡眠医学专家进行完善的追踪监测[18]。

对牙列缺损的OSAHS患者进行随访研究显示， AHI从19.0下降到8.0；LSaO2从80.0%提高到86.0%， 这表明口腔矫治器在睡眠期间保持在适当的位置， 且牙周和牙龈组织的健康状态良好， 故口腔矫治器也是治疗OSAHS伴牙列缺损患者的有效选择[19]。另有临床报道显示：对一例58岁， 余留牙为10颗（上颌5颗， 下颌5颗）且伴有严重的牙周问题的中度OSAHS患者进行3年追踪随访， 并未发现与口腔矫治器相关的副作用。治疗期间， 定期的牙齿保健由两位牙周和修复的临床专家进行。结果表明：即使在严重的口腔疾病和多个缺失牙的条件下， OSAHS患者应用口腔矫治器有时也是可行的[20]。

4 小结

口腔矫治器是一种非手术、保守治疗OSAHS的方法， 因其无创伤、费用低、使用方便、安全舒适等优势被越来越多的临床医师和患者所接受， 取得了良好的临床效果。但口腔矫治器治疗OSAHS的有效性存在较大的个体差异， 所以， 口腔临床医师应深入了解不同口腔矫治器的特点及原理， 同各科临床医师一起为OSAHS患者设计更科学合理、安全舒适的矫治器。并在治疗过程中做全面的随访监测、定期反馈， 以便及时应对和减少副作用的发生， 提高临床疗效。

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[收稿日期：2017-03-16]endprint