2型糖尿病患者磨牙拔除后牙槽嵴三维方向参数变化趋势对种植体植入时机的参考

王舒妍 丁锋 赵国强 赵文爽 杨瑞 刘向东 陈旭涛 张思佳 宋应亮

种植手术取得成功的前提之一便是种植位点具有足够的骨量，这就需要拔牙术后牙槽嵴维持足够的宽度和高度，为种植体提供充足的骨床和足够的初期稳定性[1]。在牙齿拔除后，对于正常牙槽骨的生理刺激随之消失，会导致牙槽骨在水平和垂直方向发生不可逆的吸收。牙槽骨作为全身骨骼系统中改建最活跃的部位之一，既能通过破骨细胞的活动形成骨吸收，还可依靠成骨细胞的活动形成新骨，而种植体植入的时机需要权衡在三维方向上牙槽嵴的变化趋势[2]。因此，拔牙后牙槽嵴随时间改建的程度对缺牙患者种植治疗计划的制定至关重要。

2013 年全球糖尿病(diabetes mellitus,DM)人数已增长至3.82 亿人，预计至2035 年该数字将超过5.92 亿人[3]，其中2型糖尿病(T2DM)又是最常见的类型，约占90%。T2DM会导致患者骨量减少，引起骨质疏松症，造成骨愈合减缓和质量不佳，抑制骨的再生能力[4]。血糖正常人群的研究表明，拔牙后3 个月，牙槽嵴宽度降低2.2 mm，在距离牙槽嵴顶3、6、9 mm的根方牙槽嵴萎缩量分别为1.3、0.59和0.30 mm，此时，拔牙创已完成初期骨愈合，对于非糖尿病患者来讲是行种植体植入术的最佳时期[5]。然而，目前仍缺乏足够的研究评价T2DM患者拔牙术后牙槽嵴随时间的变化程度[6]。

本实验旨在定量评价T2DM患者拔牙位点处牙槽嵴水平和垂直向参数随时间的变化程度，为其拔牙术后的种植时机选择提供参考。

1 材料与方法

1.1 临床资料

本研究经第四军医大学口腔医院伦理委员会批准(批号：2015kq-001)。纳入2014～2018 年于第四军医大学口腔医院种植科就诊的非糖尿病和DM患者各75 名；其中非糖尿病患者为对照组，DM为实验组。

纳入标准：①确诊为T2DM的患者(空腹血糖值>7.0 mmol/L或2 h糖耐量实验血糖值>11.1 mmol/L)，明确有>3 年DM病史，实验期间糖化血红蛋白最高值<8.0%[7]；对照组：实验期间确定未患有DM，糖耐量实验2 h血糖值<11.1 mmol/L，空腹血糖值<7.0 mmol/L，且实验周期内监测最高糖化血红蛋白值<8.0%[8]；②第一或第二磨牙因龋齿或根尖周炎需拔除；③位点两侧邻牙无骨缺损，第二磨牙拔除病例其智齿先天性缺失或已拔除>2 年；④微创拔牙且无术后感染者；⑤病例资料详尽，CBCT影像资料完整；⑥知情同意。

排除标准：①未经治疗的活动期牙周炎；②因肿瘤、牙周炎或颌面部创伤导致拔牙者；③患消化系统、免疫系统和造血系统性疾病及其他代谢性疾病者；④实验期间接受激素治疗者；⑤吸烟或戒烟不满5年者。

1.2 方法

在患者初诊拔牙时，常规拍摄CBCT并完整填写问卷调查表，内容见表1；于患者复诊行种植术时再次拍摄CBCT；记录术前、术后牙槽嵴宽度(ARW)和高度(ARH)。由于不同临床因素可能对结果产生影响，本研究仅纳入因龋或根尖周炎拔牙的病例。临床回访时确认上述信息。

表1 问卷调查情况 (n=75)

1.2.1 牙槽嵴参数测量 使用GALAXIS(伽利略，西诺德，上海)软件分析75 例患者种植位点拔牙术前和愈合后的CBCT影像，所分析的临床参数包括术前和术后的牙槽嵴宽度(alveolar ridge width,ARW)和牙槽嵴高度(alveolar ridge height,ARH)。实验中由2 名医生在未知患者信息的情况下独立测量临床参数并记录，最终取2 个结果的平均值作为实验数据；若在测量中出现分歧时，则由另外2 名医生加入测量，直到达成共识。CBCT切面遵循最大化原则，即取得最大值的切面作为最终切面，故满足数据的唯一性和可重复性。具体方法如下(图1)。

拔牙术前：在CBCT图像上对位点处颊舌向ARW和ARH进行测量，选取最大值。参照颊舌侧牙槽嵴骨面顶点画出理想骨平面，即为“理想平面”；在平行“理想平面”下1 mm位置测量颊舌向骨面外侧缘之间的距离，该距离即为ARW；之后，垂直于“理想平面”对ARH进行测量。在上颌后牙区，ARH沿上颌窦下缘至“理想平面”进行测量；在下颌后牙区，ARH沿下颌神经管上缘至“理想平面”进行测量(图1A)。

拔牙术后：拔牙术后牙槽窝形态在颊舌方向上是否可见及种植体预计植入方向将影响ARW和ARH的测量方法。当牙槽窝形态在CBCT影像的颊舌向上依然存在的情况下，测量方法参照拔牙前；当牙槽窝形态在CBCT影像的颊舌向上消失时，则需要依靠种植体预计植入方向和牙槽嵴顶骨皮质的交点来确定“理想平面”，沿着种植体方向与“理想平面”交点下1 mm，垂直于种植体方向的颊舌侧骨皮质外板间距离被认为是ARW；ARH则沿着种植体方向进行测量，不同区域ARH的测量标准同拔牙前(图1B)。

图1 牙槽嵴宽度和高度的测量(牙位36，对照组)

1.2.2 拔牙后的愈合时间 拔牙术后各个参数的评估是在患者复诊时再次拍摄的CBCT上进行测量的。本研究拔牙术后愈合的时间分布在3～24 个月之间。根据对照组和DM组患者愈合时间的不同分为：3 月组，4～6 月组，7～12 月组及13～24 月组。资料配对的资料组，患者间的愈合时间差距≤2 周。

1.3 统计分析

使用Microsoft Excel 2011和SPSS 17.0对数据进行编录和统计。采用t检验分析试验组和对照组间的区别，检验标准α=0.05。

2 结 果

对照组和DM组间年龄无统计学差异(P>0.05)，每组均有相同数量的男性和女性患者；此外，对两组患者的居住地(城、乡)、牙位、拔牙原因和愈合时间均进行严格配对。

结果显示，DM组和对照组在拔牙术前ARW和ARH无统计学差异(P>0.05)；拔牙术后3 个月，2 组的ARW、ARH均存在统计学差异(P<0.05)；拔牙术后1～2 年，DM与对照两组的ARH存在统计学差异(P<0.05)；2 组在其他愈合期内ARW与ARH均无统计学差异(P>0.05)(表2～3)。拔牙后DM与对照两组的ARH变化值均存在统计学差异(P<0.05)；拔牙后3 个月，DM与对照两组的ARW变化值存在统计学差异(P<0.05)(表4)。

表2 拔牙前DM与对照组患者ARW和ARH (mm)

表3 拔牙后DM与对照组患者ARW和ARH (mm)

表4 拔牙后DM与对照组牙槽嵴三维数据变化值 (mm)

从数据变化趋势可以看出，DM组在拔牙后3 个月ARW先变宽，再逐渐变窄，而ARH则逐渐减小；对照组在拔牙后ARW及ARH均逐步减小。拔牙术后1 年，DM和对照两组的ARW、ARH均趋于稳定。

3 讨 论

对于种植治疗而言，拔牙后拔牙位点牙槽嵴宽度、高度的维持具有非常重要的意义。牙齿拔除后，牙槽窝内新生骨往往达不到原有的高度，而唇颊侧骨板的吸收则尤为严重，进而造成牙槽嵴高度和宽度的降低；而牙齿拔除后牙槽嵴的吸收和牙槽窝的恢复又是一个相互影响的过程，因此，在该过程中如何把握种植时机，是口腔种植医生面临的挑战。由于高血糖症对牙槽骨骨组织的影响，DM患者往往较非糖尿病患者展现出不够理想的牙槽窝愈合与更加剧烈的牙槽嵴吸收程度[9]，有研究显示，非糖尿病患者拔牙后3个月牙槽骨吸收量约占之后2 年内的70%～80%；而拔牙后6 个月，牙槽嵴平均有4.33 mm左右的水平吸收和3.00 mm的垂直吸收[10]。通常临床医生认可的适宜条件，是经过愈合的磨牙区牙槽嵴宽度大于种植体直径。

本研究结果显示，T2DM患者磨牙拔除3 个月时ARW最宽，但是否为最合适的种植时机需同时参考牙槽窝其他参数。此时，ARH已降低了1.46 mm，而ARW反而增宽0.22 mm；如果延迟至拔牙3 个月之后再行种植体植入，ARW与ARH会进一步下降，将会增加手术风险。本研究中T2DM患者拔牙后ARH迅速降低，这可能是由于牙槽嵴在缺乏足够生理性刺激后所作出的一种病理性反应，相较于非DM患者，其可能也与局部炎性刺激以及微小血管病变相关。而DM组在拔牙后3个月ARW有所增宽也可能与ARH的迅速降低有关。因此，本研究认为对于T2DM患者，应在其拔牙术后牙槽窝取得初步骨愈合后尽快进行种植手术，针对拔牙后牙槽窝未完全形成骨愈合的患者，可以考虑种植体植入时并行骨增量术。

位点保存术可以减缓牙槽嵴在水平向和垂直向上的吸收，维持拔牙术后牙槽窝的稳定，减少因拔牙位点骨量不足带来的美学风险；因此结合本研究结果，建议针对DM患者个体情况，选择性的对牙槽窝进行早期干预，针对不同患者个体进行位点保存术。如果拔牙前位点参数已极不理想，而患者要求尽早完成治疗，则可在拔牙同期使用骨替代材料和促生长因子对牙槽窝行位点保存术[11]。临床证实，位点保存术不仅可减少牙槽嵴宽度和高度的降低，其同时还可加速牙槽窝的愈合[12]；该技术可为后期种植术提供更好的骨床条件，同时也可减少后期美学修复风险。研究显示，在使用PRF干预糖尿病牙槽窝后其愈合速度显著加快[13]。本研究结果选取血糖控制稳定的T2DM患者(最大HbA1c水平<8.0%)[14]。如果血糖水平控制不佳，牙槽嵴萎缩程度可能会严重，而过分延迟植入种植体不仅会增加美学风险，并且还会延长治疗周期，增加患者痛苦[15]。本研究结果显示，对于T2DM磨牙拔除患者，拔牙后3个月ARW最宽，对于拔牙后牙槽窝未完全形成骨愈合的患者，可考虑种植体植入时并行骨增量术。