Twin-Block矫治器在正畸治疗中应用的研究进展

骨性Ⅱ类下颌后缩患者在正畸临床工作中较为常见，患者除咬合关系异常外多伴有骨性不调，可表现为上颌前突、下颌后缩或两者合并，进而影响颜面美学［1］。骨性Ⅱ类功能性矫治器可使髁突在关节窝内向下和向前移位，以促进下颌生长并使颞下颌关节的关节面发生适应性改建，从而改善下颌骨相对于上颌骨的位置，使牙齿及颌骨发挥正常的生理功能［2］。对于处于生长发育期的骨性Ⅱ类下颌后缩患者，临床中常采用双期矫治，一期通过功能性矫治器促进咬合及颌骨关系的协调，然后根据一期矫治疗效和患者生长发育情况制定二期矫治方案［3］。在众多功能性矫治器中，Twin-Block矫治器因其体积小、适应性强、语言障碍小和患者依从性好等优点被广泛应用于临床正畸［4］。近年来，许多学者对Twin-Block矫治器的组成改良、治疗效果及其与其他矫治器的比较进行了大量研究，但目前国内外综述内容主要集中于该矫治器对软硬组织及颞下颌关节的疗效方面，较少涉及对Twin-Block矫治器矫治时机的讨论及其对气道和颈椎姿势影响的研究，而与新兴的MRC肌功能训练器和无托槽隐形MA矫治器比较的研究尚未见相关报道。因此，本文作者就Twin-Block矫治器的组成、改良历程、矫治时机、疗效和多种功能性矫治器间的比较进行综述，为临床工作中充分发挥Twin-Block矫治器的作用提供依据，并为骨性Ⅱ类下颌后缩患者治疗提供新的方向。

1 Twin-Block矫治器的组成、改良和矫治时机

1.1 Twin-Block矫治器的组成Twin-Block矫治器由苏格兰的CLARK博士［5］于1982年发明，其本质上是一种在对正常咬合功能干扰较小的情况下实现诱导下颌功能性移位的咬合垫［5］。Twin-Block矫治器能够在对唇肌、颊肌和舌肌的正常功能没有任何限制的同时获得外貌的改善［5］。多数情况下，使用Twin-Block矫治器可以在不借助任何外在矫形力或牵引力的情况下实现咬合及颌骨关系的矫正［5］。

最初，Twin-Block矫治器上、下咬合垫的交界面以45°的角度互锁。为进一步提高疗效，CLARK［5］将上、下2个咬合垫交界面的夹角提高至70°。上颌采用Adams卡环固定于第一恒磨牙上，C型卡环固定于上颌第一前磨牙上，上颌唇弓由第一前磨牙延伸至对侧第一前磨牙；下颌的唇弓由尖牙延伸至对侧尖牙，下颌舌侧的丙烯酸树脂咬合垫延伸至双侧第一磨牙前，下前牙区以球状卡环固位及控制切牙的唇倾。

1.2 Twin-Block矫治器的改良Twin-Block矫治器的不良影响主要集中于面高的增加，即颌骨的顺时针旋转和下切牙的唇倾。可摘Twin-Block矫治器的矫治效果依靠于患者的配合，若患者依从性差，可能会延长治疗时间，甚至导致治疗失败［6-7］。对 于 颌 骨 垂 直 向 控 制，PARKIN等［8］将Twin-Block矫治器配合通过上颌骨阻抗中心的高拉力头套有效控制上颌骨的垂直向和矢状向位置；对于下切牙唇倾的控制，MORRIS等［6］和TOTH等［9］通过在下前牙唇侧覆盖丙烯酸树脂或于下前牙区添加切牙帽来阻止不良反应的发生；对于患者依从性问题，PAREKH等［10］提出非全天佩戴可作为提高患者依从性的方案。但最新研究［11］显示全天佩戴对提高患者的矫治效果更有利，CLARK［12］同样认为提高患者依从性应将装置粘接于上颌牙列，经过10 d强制性全天佩戴，使患者适应Twin-Block矫治器。基于此对其进行粘接式改良，SGTB矫治器是对Twin-Block矫治器进行改良后的新式矫治器，其包括粘接的上颌咬合垫和可摘的下颌咬合垫，上颌咬合垫粘接于上颌牙列，腭侧配有螺旋扩弓器，下颌咬合垫通过位于第一前磨牙上的Adams卡环和下颌切牙之间的球卡进行固位，其咬合平面覆盖下前牙区，上、下咬合垫交界面的夹角为70°，双侧上颌咬合垫的颊侧各有2个托槽，以放置上颌2－2托 槽［13］。经 过 多次 改 良使Twin-Block矫 治 器的临床效益更高，不良反应更少，也使患者的依从性更好，从而获得更好的治疗效果。

1.3 Twin-Block矫治器的矫治时机Twin-Block矫治器的矫治时机是目前长期争论的重点问题。SINGH等［14］认为：早期治疗可以提供额外的优势，如尽早改善面型以增强患者自信，提高患者的依从性等。BACCETTI［15］以颈椎分期法为标准，认为Twin-Block矫治器的最佳使用时机为青春生长高峰期或稍晚，此时下颌总长度及下颌支长度的年平均增长量更大，髁突向后生长更快，功能性矫治可实现更有利的骨骼变化。SANDLER［16］认为：Twin-Block矫治器理想使用时间应在4颗第一前磨牙长出后，既有利于装置的固位，又能获得患者良好的依从性，且不需要长时间的保持就能顺利地过渡到二期矫治。因此，在应用Twin-Block矫治器时，可根据患者的实际情况及需求合理确定矫治时机，以获得最大的临床效益。

2 Twin-Block矫治器的疗效评价

2.1 Twin-Block矫治器矫治前后颌骨和牙齿的变化Twin-Block矫治器能够促进下颌的生长。研究［17-18］显示：在颌骨方面，Twin-Block矫治器矫治后患者下颌骨前移且伴随着下颌有效长度的增加；在咬合方面，矫治后上颌第一磨牙远中移动，下颌第一磨牙近中移动，上切牙唇倾度减少，下切牙唇倾度明显增加。目前对于该部分研究较为完善且结果相似，均设立了对照组来排除生长发育的影响。

临床上常在下切牙区添加切牙帽来控制下前牙唇倾，有研究［19］显示切牙帽可有效阻止下前牙唇倾；也有研究［20］显示：治疗前下切牙倾斜度与治疗后倾斜度呈正相关关系，即治疗前下切牙倾斜度越大，摘除矫治器后倾斜度越大。研究［21］显示：在矫治器对下颌切牙周围牙槽骨的影响方面，与Twin-Block矫治器比较，SGTB矫治器的唇侧牙槽骨丢失、切牙唇倾和牙冠近中移动的距离均减少。因此，改良的SGTB矫治器对于阻止下前牙唇倾效果较好，在应用Twin-Block矫治器时，应充分发挥矫治器的积极治疗效果，避免不良影响的发生。

2.2 Twin-Block矫治器矫治前后面部软组织的变化Twin-Block矫治器可以带来良好的软组织改善。正畸医生与患者本人均认为矫治结束后患者侧貌有较大改善［22］。通过对安氏Ⅱ类Ⅰ分类错患者治疗前后的软组织轮廓分析发现：下颌骨复合体部的软组织向前下移位，并伴有唇部标志点的前移［23-24］。SINGH等［24］发现：青春期前后的患者矫治后头影测量侧位片显示，男性鼻部及下颌部的高度较女性增长更多；男性及女性上下唇突度均减小，解决了开唇露齿问题，达到口腔的密合状态；男性及女性颏唇沟均变浅，可能是矫治后上前牙内收、下颌骨生长而引起的面型改变。AHMED等［25］研究显示：治疗后良好的软组织轮廓与治疗前下唇位置至E线及鼻基底的距离降低有明显关联，治疗前ANB小、低角（下颌平面角＜22°）且下切牙直立的患者，矫治结束后软组织侧貌的改善效果更好。

2.3 Twin-Block矫治器矫治前后颞下颌关节的变化下颌生长与颞下颌关节（temporomandibular joint，TMJ）的 适 应 性 改 建 有 关。研 究［17］显 示：Twin-Block矫治器矫治后患者双侧髁突的长、宽和高均有明显增加，伴随关节窝的改建及髁突向前移位。由于锥形束投照计算机重组断层扫描（cone beam computed tomography，CBCT）无法显示关节盘的形态，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）结果显示：在治疗后患者髁突发生前移而关节盘向后移位［26］。Twin-Block矫治器除可以改变髁突位置，促进髁突生长发育之外，还可以针对肌源性颞下颌关节紊乱（temporoman dibular joint disorder，TMD）起到诊断和治疗的作用［27］。

2.4 Twin-Block矫治器矫治前后气道的变化Twin-Block矫治器可以促进下颌骨生长，引导下颌骨向前，从而扩大上呼吸道容积，改善呼吸功能［28］。研究［29-30］显示：经Twin-Block矫治器治疗后，患者鼻咽和口咽的解剖面积明显增加，软腭倾斜度也有明显改善。气道是一个三维立体结构，二维平面容易遗失部分解剖特征。LI等［31］发现：在三维方向上，Twin-Block矫治器可以增大咽部气道体积和扩大气道横截面积使气流分布更加均匀，从而改善下颌后缩患者的上呼吸道通气功能。THAKUR等［32］利用声学咽峡仪（acoustic pharyngometry，AP）评估和量化上呼吸道矫治前后的变化，得出与上述研究一致的结论。因此，对于下颌后缩且伴有睡眠呼吸障碍的患者，Twin-Block矫治器能够扩宽患者的上气道，实现积极的呼吸功能改变，使患者获得更高的生活质量。但目前国内外对于Twin-Block矫治器矫治后患者气道改变的长期稳定性研究较少，且大多数临床研究未设置对照组以排除生长发育的影响，因此对于气道的研究仍需要更完善的临床试验加以验证。

2.5 Twin-Block矫治器矫治前后颈椎姿势的变化咬合与身体姿势的关系一直是近年来正畸领域研究的热点问题。Ⅱ类错与颈椎前凸有明显相关性，患者倾向于保持头部前倾［33］。最新研究［34］表明：矫治后患者体位及头颅姿势直立是生理生长的表现，而不是对治疗后咬合改善的反应，但其存在病例数量过少等问题。而KAMAL等［35］在扩大样本量的情况下，得出了不同的结论，即通过Twin-Block矫治器进行矫治会使患者颅颈姿势更加直立，并且SN-OPT角（SN平面与齿状突切线的交角）垂直角度越低的人，矫治后颈部姿势的改善往往越明显。研究［36］显示：Twin-Block矫治器矫治后扩宽了患者的下气道，因而不再需要通过颈部的弯曲来补偿气道的宽度不足，使患者恢复到正确的颈椎姿势。

3 Twin-Block矫治器与多种活动矫治器的比较

3.1 Twin-Block矫治器与FrankelⅡ矫治器比较FrankelⅡ矫治器是针对软组织矫正的功能性矫治器，而Twin-Block矫治器则针对骨骼和牙齿矫正［37］。研究［37］显示：FrankelⅡ矫治器与Twin-Block矫治器的平均治疗时间相似，器械平均断裂次数无明显差异，且患者和家长的观点无差异。而TOTH等［9］比较了2种矫治器后发现：Twin-Block矫治器不仅促进了下颌骨的生长，而且对牙槽骨及下颌骨具有改建作用，而FrankelⅡ矫治器则产生较多的骨骼效应，牙列的变化较少见。

3.2 Twin-Block矫治器与Herbst矫治器比较Herbst和Twin-Block矫治器是最常用的刺激下颌生长的功能性矫治器［28］。研究［28，38］表明：在矫治前后患者的软组织变化方面，2种矫治器均改善了患者的凸面型。GU等［28］在垂直向比较2种矫治器矫治前后软组织变化中发现：Twin-Block矫治器矫治后，患者面部软组织高度增长幅度较大。

研究［28］显示：在矫治前后气道的变化方面，Twin-Block矫治器和Herbst矫治器在扩宽上气道方 面 无 明 显 差 异。LAWTON等［39］同 样 认 为：Twin-Block矫治器和Herbst矫治器在睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea hyponea index，AHI）、打鼾频率、动脉血氧饱和度、生活质量和不良反应方面差异无统计学意义。因此，上述2种矫治器均可以产生较为满意的软组织变化，也均能对上气道带来有利影响。

3.3 Twin-Block矫治器与弹簧式下颌前伸矫治器（FRD矫治器）比较上述2种矫治器在临床上十分常见。研究［40-41］表明：FRD和Twin-Block矫治器均可为Ⅱ类错患者带来有利的骨骼及侧貌改变，但Twin-Block矫治器较FRD矫治器下颌生长效果更佳，且使第三磨牙的角度发生有利变化并有助于其萌出；而FRD矫治器下颌平面角增加更明显，下前牙更加唇倾。在扩宽气道方面，2种矫治器效果相似，且FRD矫治器的下前牙唇倾效果更加明显［40-42］。因此，与FRD矫治器比较，Twin-Block矫治器的矫治效果更好，且带来的不良反应也更少。

3.4 Twin-Block矫治器与MRC矫治器比较作为新兴矫治器，MRC矫治器在对于安氏Ⅱ类Ⅰ分类患者的治疗效果方面仍存在争议。纪俐彣等［43］发现：MRC矫治器和Twin-Block矫治器对于早期骨性Ⅱ类错患者的临床疗效基本相同，与Twin-Block矫治器比较，MRC矫治器改善上、下颌骨关系的效果更好。陈菁菁等［44］发现：初戴阶段MRC矫治器舒适感相对更好，但Twin-Block矫治器对于上前牙唇倾度的控制更好。与上述研究结论不同，有研究［45］显示：Twin-Block矫治器治疗后骨骼和软组织改善更明显，主要是由于Twin-Block矫治器是通过蜡记录来准确定位矫治后的下颌骨位置；其能够扩大上颌弓，匹配上、下牙弓宽度从而平稳顺利地向前移动下颌骨；且Twin-Block矫治器材料较硬，利于保持下颌骨位置。因此在临床中，可以根据患者的实际情况灵活选择2种矫治器。

3.5Twin-Block矫治器与隐形下颌前导（mandibular advancement，MA）矫治器比较无托槽隐形MA矫治器通过位于双侧在第二前磨牙和第一磨牙之间的颊侧强化精密翼托，引导下颌前伸，促进下颌生长并改善侧貌，同时还能排齐牙齿，调整咬合关系［46］。杜雨乐等［46］发现：无托槽隐形MA矫治器和Twin-Block矫治器配合MBT直丝弓技术对安氏Ⅱ类Ⅰ分类下颌后缩患者的治疗效果均较好，且MA矫治器具有美观舒适的优点，与传统矫治器比较，对患者生活的影响更小，更能提高患者的生活质量。但刘潇等［47］认为：MA矫治器矫治效果优于Twin-Block矫治器，可能与该研究中Twin-Block矫治器未配合二期矫治有关。

4 展 望

Twin-Block矫治器以其体积小、佩戴舒适和疗效较好等优势被广泛应用于临床。该矫治器可以使颞下颌关节进行适应性改建，使下颌功能性前移位，促进下颌生长，改善患者侧貌，扩宽上气道，从而对下颌后缩畸形及气道狭窄的安氏Ⅱ类患者起到积极的作用。与新兴的MRC矫治器或无托槽隐形MA矫治器比较，Twin-Block矫治器的治疗效果也较为良好［48-49］。目前的研究存在缺乏对照组、病例数量少和检测方法单一等问题，因此仍需要高质量的大样本对照试验将Twin-Block矫治器与其他矫治器在疗效、扩宽气道及颞下颌关节改建等方面进行比较，为处于生长发育期的骨性Ⅱ类下颌后缩患者提供最合理、高效和安全的治疗方案。