神经节苷脂联合胞磷胆碱及亚低温疗法对新生儿缺氧缺血性脑病血清VEGF、sICAM-1水平及预后的影响

刘莉,陈光耀,张玉,吕蓉蓉,邹佳丽

(荆门市第二人民医院新生儿科，湖北 荆门448000)

新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxic ischemic encephalopathy，HIE)是新生儿科常见的脑损伤性疾病，治疗不及时或病情较重者极易遗留永久性神经功能障碍，进而给家庭和社会带来沉重负担[1-2]。文献报道，及时有效的治疗可提高新生儿HIE的治愈率，改善神经系统预后[3]。治疗方案的选择是目前HIE研究的热点与难点。胞磷胆碱具有促大脑功能恢复以及苏醒的作用，是目前临床治疗HIE的常用药物。亚低温疗法作为临床应用极为广泛的物理治疗手段也具有良好的脑保护作用，在HIE治疗中亦发挥着重要作用。但临床实践发现，即使采用胞磷胆碱联合亚低温治疗，仍有部分HIE患儿获益不佳，预后效果不理想[4]。神经节苷脂作为神经细胞膜的天然组成成分，也是脑神经再生的必需物质，发挥着促进神经再生的重要作用。目前已有研究显示，外源性神经节苷脂可穿透血脑屏障，嵌入损伤的脑神经细胞膜表面，有利于稳定神经细胞膜、维持钙平衡以减轻脑水肿，进而促进因各种因素所致的中枢神经系统损伤功能恢复[5-6]。目前神经节苷脂在HIE治疗中的作用也逐渐受到关注。本研究主要探讨就神经节苷脂联合胞磷胆碱及亚低温疗法治疗HIE的临床疗效及对预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年9月至2019年2月荆门市第二人民医院收治的96例HIE患儿为研究对象。纳入标准：①符合《新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准》中HIE诊断标准[7]，经磁共振成像、CT证实并确诊；②预计生存期≥15 d。排除标准：①糖尿病妊娠儿、产时感染、产伤史儿；②脑实质出血、脑室内出血或蛛网膜下腔出血等非窒息所致颅内出血儿；③合并先天性畸形或遗传代谢性疾病；④合并严重感染或严重贫血。按照随机数字法将患儿分为观察组和对照组，每组48例。两组患儿的性别、胎龄等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经荆门市第二人民医院医学伦理委员会审批，家属签署了知情同意书。

表1 两组HIE患儿基线资料的比较

HIE：缺氧缺血性脑病；对照组：给予亚低温+胞磷胆碱治疗；观察组：给予亚低温+胞磷胆碱+神经节苷脂治疗；a为t值，b为u值，余为χ2值

1.2方法 患儿确诊后，及时清除呼吸道分泌物，给予吸氧、镇静、小剂量甘露降低颅内压、苯巴比妥控制惊厥治疗，重度患儿注意有无脑干症状，如果有及早予以纳洛酮消除脑干症状，纠正水电解质紊乱与酸碱失衡，维持血压、心率、血糖在正常范围，积极预防感染。在此基础上对照组给予亚低温与胞磷胆碱治疗。出生6 h后接受选择性头部亚低温治疗，将患儿放置于红外线辐射台上，戴上头部特制冰帽，于患儿鼻咽部放置温度探头，根据实际体温调节冰帽温度，维持鼻咽部温度为33～35 ℃，肛温34～35 ℃，连续治疗72 h；低温治疗结束后以远红外线辐射方式复温，0.5 ℃/h，6 h后肛内温度恢复至36 ℃或以上。出生24 h后取125 mg胞磷胆碱注射液(吉林百年汉克制药有限公司生产，批号：18030321)与50 mL 10%葡萄糖注射液混合后静脉滴注，每日1次，连续治疗10 d。

观察组在对照组基础上联合神经节苷脂治疗，取20 mg注射用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠(哈尔滨医大药业股份有限公司生产，批号：201901161)与20 mL 10%葡萄糖注射液混合稀释后缓慢静脉滴注，滴注时间控制在60 min左右，每日1次，连续治疗10 d。

1.3观察指标 ①观察两组患者的临床疗效，主要症状恢复时间，包括意识恢复时间、吮吸恢复时间、反射恢复时间肌张力恢复时间。②比较两组患者治疗前后血清血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、可溶性细胞间黏附分子-1(soluble intercellular adhesion molecule 1，sICAM-1)水平、白细胞介素-6(interleukin 6，IL-6)以及肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor α，TNF-α)的水平。抽取患儿股静脉血3 mL，以离心半径为3.5 cm，3 500 r/min，离心5 min，取上层血清送检，采用酶联免疫吸附法(上海酶联生物科技有限公司生产，具体操作严格按照试剂盒说明书进行)检测血清中水平。③神经行为功能。采用新生儿神经行为测定(neonatal behavioral neurological assessment，NBNA)评分法评估两组患儿治疗后神经行为功能状态，包括行为能力6项、主动肌张力及被动肌张力各4项、原始反射及一般反应各3项，每项分值0～2分，总分40分，≥35分为正常，<35分为异常[8]。④预后。治疗结束后随访6个月，以Gesell发育量表评估发育商，以动作能、应物能、言语能及应人能评估小儿神经运动整体性、智力发展潜能及功能成熟度，总分为100分，发育商≥86分为正常，76～85分为可疑，≤75分为异常[9]。同时比较两组患儿脑瘫、智力发育迟缓的发生率。

1.4疗效评定标准 于治疗10 d后评价治疗效果。显效：临床症状及体征显著改善，惊厥、意识障碍等消失，原始反射、肌张力、吮吸与呼吸基本恢复正常，实验室指标恢复正常；有效：大部分临床症状及阳性体征减轻，意识转清，有轻微原始反射，肌张力改善，吮吸功能尚可，呼吸平稳，实验室指标基本恢复正常；无效：未达上述标准或呈恶化趋势[10]。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1两组患儿临床疗效的比较 治疗后，观察组的总有效率均高于对照组[83.3%(40/48)比64.6%(31/48)](χ2=4.381，P=0.036)，观察组临床疗效优于对照组(u=2.007,P=0.045)，见表2。

表2 两组HIE患儿治疗后临床疗效的比较 (例)

HIE：缺氧缺血性脑病；对照组：给予亚低温+胞磷胆碱治疗；观察组：给予亚低温+胞磷胆碱+神经节苷脂治疗

2.2两组患儿主要症状恢复时间的比较 观察组意识恢复、吮吸恢复、反射恢复及肌张力恢复时间均短于对照组(P<0.01)，见表3。

组别例数意识恢复吮吸恢复反射恢复肌张力恢复对照组485.0±1.25.6±1.19.4±2.18.2±1.6观察组483.7±0.84.3±0.46.6±1.57.1±1.7t值6.2457.6957.5173.265P值<0.001<0.001<0.0010.002

HIE：缺氧缺血性脑病；对照组：给予亚低温+胞磷胆碱治疗；观察组：给予亚低温+胞磷胆碱+神经节苷脂治疗

2.3两组患儿疾病相关因子水平的比较 治疗后，两组患儿血清VEGF、sICAM-1、IL-6、TNF-α的水平均低于治疗前(P<0.05)，观察组VEGF、sICAM-1、IL-6、TNF-α的水平均明显低于对照组，两组各指标组间、时点间、组间和时点间交互作用比较差异有统计学意义(P<0.01)，见表4。

2.4两组HIE患儿治疗后神经行为功能的比较 治疗后，观察组NBNA行为能力、主动肌张力、被动肌张力、原始反射、一般反应各项评分及总分均高于对照组(P<0.01)，见表5。

2.5两组HIE患儿治疗预后比较 治疗结束6个月后，观察组发育商评分高于对照组(P<0.01)，智力迟缓发生率低于对照组(P<0.05)；两组脑瘫发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

3 讨 论

HIE是新生儿常见的中枢系统疾病之一，也是导致小儿脑瘫与智力障碍等神经系统后遗症的重要病因。临床发现，患儿预后与早期有效干预密切相关[11]，故选择一种安全有效的治疗方案一直是新生儿科研究的重点与热点课题之一。但由于HIE病情复杂，且发病机制尚未完全明确，因此其治疗尚未取得突破性进展，主要以综合支持治疗和对症处理为主[12]。胞磷胆碱作为核苷衍生物的脑代谢激活剂，能够使各种生物膜免受自由基损害，有利于保护脑细胞，且可改善脑血管张力，增加脑血流量，提高脑细胞线粒体呼吸功能，增加氧化磷酸化能力与携氧量，进而达到改善脑代谢的目的。同时，胞磷胆碱可增强脑干网状结构上行激活系统功能，促进催醒与抑制募集反应。基于胞磷胆碱对脑循环与脑代谢等的作用，其可能在HIE的治疗中发挥重要作用，有利于减轻患儿缺氧缺血性损伤。此外，亚低温作为一种具有脑保护作用的物理疗法，已被广泛用于脑出血、脑缺氧缺血等多方面的治疗，并取得了较好的效果。研究发现，亚低温可有效改善细胞能量代谢、降低脑氧代谢率、减少氧自由基生成与兴奋性氨基酸释放，调节脑血流，进而有利于减轻脑水肿、降低颅内压，减少神经元坏死与凋亡，并促进细胞间信号转导恢复[13]。同时亚低温对血压、血糖、血氧分压等无影响，对心、肺、肾等器官也未见病理性损害，说明该治疗手段不仅具有良好的治疗效果，亦不会增加其他组织与器官的损害，安全有效[14]。目前，胞磷胆碱联合头部亚低温已成为治疗HIE的重要方案之一，在HIE的治疗中具有明显优势。但并非所有HIE患儿行上述联合治疗方案均可获得理想效果，显著改善预后，原因可能与胞磷胆碱仅可在出生24 h后使用以及亚低温治疗时间窗窄等有关[15-16]。

组别例数VEGF(μg/L)治疗前治疗后sICAM-1(μg/L)治疗前治疗后对照组48279.4±21.5143.5±19.5205.3±22.995.3±15.3观察组48281.1±23.194.0±16.4204.6±24.772.1±11.2 组间F=33.032 P<0.001F=21.128 P<0.001 时点间F=51.682 P<0.001F=36.537 P<0.001 组间·时点间F=20.344 P<0.001F=15.226 P<0.001组别例数IL-6(ng/L)治疗前治疗后TNF-α(ng/L)治疗前治疗后对照组4854.0±4.719.4±3.4115.1±21.584.6±14.8观察组4853.6±5.313.1±2.2116.7±20.563.4±11.2 组间F=35.307 P<0.001F=26.128 P<0.001 时点间F=40.466 P<0.001F=28.581 P<0.001 组间·时点间F=17.169 P<0.001F=20.221 P<0.001

HIE：缺氧缺血性脑病；VEGF：血管内皮生长因子；SICAM-1：可溶性细胞间黏附分子1；IL-6：白细胞介素-6；TNF-α：肿瘤坏死因子-α；对照组：给予亚低温+胞磷胆碱治疗；观察组：给予亚低温+胞磷胆碱+神经节苷脂治疗

组别例数行为能力主动肌张力被动肌张力原始反射一般反应总分对照组488.2±1.16.5±0.76.6±0.94.4±0.54.4±0.530.3±1.9观察组4810.3±1.37.2±0.57.1±0.65.5±0.45.1±0.534.5±2.4t值8.5445.6383.20311.9026.8599.506P值<0.001<0.0010.002<0.001<0.001<0.001

HIE：缺氧缺血性脑病；NBNA：新生儿神经行为测定；对照组：给予亚低温+胞磷胆碱治疗；观察组：给予亚低温+胞磷胆碱+神经节苷脂治疗

表6 两组HIE患随访6个月预后情况的比较

HIE：缺氧缺血性脑病；对照组：给予亚低温+胞磷胆碱治疗；观察组：给予亚低温+胞磷胆碱+神经节苷脂治疗；a为t值，余为χ2值

随神经节苷脂治疗帕金森病、脑血管意外及脑脊髓创伤等中枢神经系统病变的效果越来越明确，临床亦逐渐将其运用于HIE的治疗。药理研究显示，神经节苷脂可促进神经细胞生存、突触生长，对损伤后继发性神经退化有保护作用，其还可通过改善细胞膜酶活性而显著减轻神经细胞水肿[17]。动物实验证实，外源性神经节苷脂能够以稳定的方式与神经细胞膜结合，对新生HIE大鼠的神经有良好的保护作用，有利于减轻脑水肿、减少惊厥发生，修复脑损伤，并可改善HIE大鼠成年后的记忆与学习功能[18]。本研究结果显示，治疗后观察组的临床疗效、主要症状恢复时间及NBNA评分均优于对照组(P<0.05)，可见上述联合方案可进一步提高HIE的治疗效果，缓解临床症状，促进神经行为改善。分析原因可能是神经节苷脂、胞磷胆碱及头部亚低温能通过不同的作用机制，共同发挥HIE脑损伤保护的作用，可有效促进脑神经损伤恢复，改善临床症状及患儿神经行为。

近年来随着现代分子生物学发展，疾病相关因子变化在疾病发生、进展及转归中的作用越来越受到重视。研究发现，缺氧缺血是VEGF表达上调的极强诱导因素[19]。进一步研究发现，当脑组织发生缺氧缺血损伤后，缺氧、缺血及再灌注损伤可破坏血脑屏障的结构，使其通透性增加，进而上调血清VEGF的水平[20]。此外，HIE是与急性炎症反应相关的病理过程，缺氧缺血时大脑能够通过多种神经调节物质调节免疫功能，而免疫系统亦能通过特殊物质调节神经系统[21]。sICAM-1属于免疫球蛋白超家族，正常情况下其表达处于低水平状态，但在缺氧、缺血等异常因素作用下可导致sICAM-1表达增加，而sICAM-1过表达又可引起IL-6、TNF-α等炎症介质大量释放，进而增加机体炎症反应与免疫紊乱，进一步加重病情。本研究显示，治疗后观察组血清VEGF、sICAM-1、IL-6、TNF-α的水平低于对照组(P<0.01)，提示神经节苷脂联合胞磷胆碱及亚低温疗法有利于改善HIE患儿血清相关因子水平，但具体影响机制尚不清楚，故临床仍需进行深入探讨。本研究还显示，随访6个月后观察组发育商评分高于对照组，智力迟缓发生率低于对照组(P<0.01)，可见上述联合治疗方案有利于改善HIE患儿预后，可能与有效减轻缺氧缺血损伤、保护脑神经，促进神经功能改善有关。本研究两组脑瘫发生率比较差异无统计学意义，分析原因可能与本研究样本量较少有关，因此需扩大样本量做进一步探讨分析，以期为神经节苷脂联合胞磷胆碱及亚低温疗法治疗HIE的有效性与可行性提供更多证据支持。

综上所述，神经节苷脂、胞磷胆碱及亚低温疗法在缓解患者症状、促使功能恢复方面具有显著优势，具有较高的临床应用价值。