阴道镜下多点活检联合宫颈管搔刮术在绝经后宫颈病变诊断中的价值

李艳梅,王建东,宋金维

(1.首都医科大学附属北京妇产医院妇瘤科，北京 100010；2.首都医科大学附属北京佑安医院妇科，北京 100069；3.北京市西城区妇幼保健院妇科，北京 100054)

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，严重危害女性健康。部分未及时发现和治疗的宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)可能进展为宫颈癌[1]。癌前病变的识别和检出可达到早期诊断、早期治疗的目的[2-3]。宫颈液基薄层细胞学检测(thinprep cytologic test，TCT)及人乳头状瘤病毒(human papilloma virus，HPV)筛查结果异常者应及时行阴道镜检查下多点活检，临床已广泛用于CIN的诊断。但阴道镜下多点活检诊断CIN存在局限性，由于较多宫颈病变位于宫颈管内，病变组织采集较困难，仅通过阴道镜多点活检难以获得病变组织标本，易导致漏诊，尤其是已绝经患者[1,4-6]。宫颈管搔刮术(endocervical curettage，ECC)可获取宫颈管内组织，适用于存在雌激素水平降低且鳞柱交界转化区移行至宫颈管内的已绝经女性的宫颈病变的筛查[7]。本研究以宫颈锥切术后病理组织诊断为标准，探讨阴道镜下多点活检联合ECC诊断绝经后宫颈病变与宫颈锥切术后病理组织诊断的一致性，进而初步评价其临床诊断价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年3月至2017年3月首都医科大学附属北京妇产医院妇瘤科门诊就诊因TCT和(或)HPV筛查异常行阴道镜检查，并因病情需要行宫颈锥切术的宫颈病变患者204例，年龄29～72岁，平均(49±10)岁，根据是否绝经分为绝经前组和绝经后组，各102例。其中绝经前组患者年龄29～52岁，平均(42±5)岁，绝经后组患者年龄 45～72岁，平均(56±7)岁。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①TCT和(或)HPV检测异常，需要行阴道镜下多点活检联合ECC者；②需要行宫颈环切术(loop electrosurgical excisional procedure，LEEP)或宫颈冷刀锥切术(cold-knife conization，CKC)者。排除标准：①既往宫颈手术史；②合并其他系统肿瘤；③既往有放疗、化疗史者；④6个月内曾接受药物治疗者；⑤血液系统疾病患者；⑥凝血功能障碍者。

1.3诊断标准 世界卫生组织将女性生殖系统肿瘤中的宫颈癌前病变分为以下两种：①低级别鳞状上皮内病变，包括CINⅠ级、轻度非典型增生、扁平湿疣等；②高级别鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)，包括CINⅡ级、CINⅢ级、中度非典型增生、重度非典型增生以及鳞状上皮原位癌[8]。根据阴道镜下多点活检、ECC以及宫颈锥切术后组织标本病理结果进行诊断分析。

1.4方法

1.4.1阴道镜下多点活检联合ECC 充分暴露患者宫颈，0.9%氯化钠注射液擦拭宫颈后评估宫颈管状况，采用醋酸染色法(5%冰醋酸涂抹宫颈，肉眼直接观察宫颈颜色变化)和碘染色法(5%复方碘溶液，肉眼直接观察宫颈着色情况)初步判断宫颈病变情况，行ECC使用小号刮匙搔刮宫颈管腔,在肉眼可见病变处取活检，若无肉眼可见异常，应取宫颈各象限多点随机活检。绝经后行阴道镜下宫颈活检时，应充分暴露宫颈管移行带、转化区，以免遗漏该区域CIN与鳞状上皮内病变。

1.4.2LEEP 根据患者宫颈病变范围和宫颈多点活检病理检查结果确定LEEP刀型号和切除深度，CINⅠ级1.0～1.5 cm，CINⅡ级1.5～2.0 cm，CINⅢ级2.0～2.5 cm；LEEP刀功率控制在40～50 W。患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道，5%复方碘溶液标记移行区域，行常规环切，切除组织经95%乙醇固定后送病理学检查。

1.4.3CKC 患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道，静脉麻醉后行阴道镜下，5%复方碘溶液涂抹宫颈管，于碘不着色区域外≥0.5 cm范围由浅入深行圆锥形切除，锥底宽度1.5～3.5 cm，锥高1.5～2.5 cm，术毕创面充分止血后，可吸收线缝合，阴道内填塞纱布压迫止血，24～48 h后取出。

1.5观察指标 阴道镜下多点活检病理分级与宫颈锥切术(LEEP或CKC)病理分级一致或升高均认为结果一致；仅ECC术后病理分级高于宫颈锥切术后病理分级为阴道镜多点活检的漏诊病例。对比分析阴道镜下多点活检及其联合ECC诊断宫颈病变的灵敏度、特异度、阳性预测值、Kappa值及诊断符合率。

2 结 果

2.1阴道镜下多点活检及其联合ECC与锥切术后病理结果的一致性 绝经后组阴道镜下多点活检及其联合ECC术后病理结果与宫颈锥切术后病理的一致率(Kappa值)分别为71.57%(0.586)、88.24%(0.826)，而绝经前组阴道镜下多点活检及其联合ECC术后病理结果与宫颈锥切术后病理的一致率(Kappa值)分别为84.31%(0.757)、95.10%(0.922)；与单纯阴道镜下多点活检相比，绝经后组阴道镜下多点活检联合ECC诊断宫颈病变的一致率提高了16.67%，绝经前组阴道镜下多点活检联合ECC诊断宫颈病变的一致率提高了10.79%，见表1、表2。

2.2经阴道镜下多点活检及其联合ECC对CINⅡ级和CINⅢ级的检测能力 阴道镜下多点活检联合ECC诊断CINⅡ级和CINⅢ级的灵敏度、特异度、阳性预测值、诊断符合率和Kappa值均较单独阴道镜下多点活检高，对绝经后宫颈病变患者的检测效能较绝经前患者高(P<0.01)，见表3。

表1 绝经后宫颈病变患者阴道镜下多点活检及联合ECC与锥切术后病理结果的一致性

ECC：宫颈管搔刮术；CIN：宫颈上皮内瘤变

3 讨 论

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，严重威胁女性健康。在世界范围内，宫颈癌每年新发病例数50万，年病死人数约27万[9]。60岁以上宫颈癌患者占30%，病死率高达70%；65岁以上患者发现时通常已属晚期，预后较差[10]。宫颈癌前病变与宫颈浸润癌密切相关，反映了宫颈癌发生、发展的连续过程[11]。因此，早期筛查并发现HSIL可干预、治疗、改善宫颈癌患者的预后[12]。通常情况下，CIN可保持稳定或被治愈，但有一小部分未得到及时治疗的CIN可能发展为宫颈癌[1]。早期识别和检出CIN是防治宫颈癌的重点，有助于宫颈癌的早期诊断、早期治疗[2-3]。目前筛查宫颈癌的方法较多，常用方法包括肉眼观察、细胞学筛查方法、HPV检测、阴道镜检测和组织病理学检测等[13]。采用宫颈醋酸染色法和碘染色法观察宫颈病变简单易行、费用低、灵敏度和特异度较高，但存在不可避免的漏诊率，仅在经济欠发达国家及地区应用[14]。TCT筛查可明显提高细胞学检查的检出率和准确性，但也存在涂片质量差、细胞学医师诊断水平不一、误诊及漏诊率较高等缺点，故不建议单独使用[15-16]。因此，TCT及HPV筛查结果异常者应及时行阴道镜检查下多点活检，必要时应联合ECC，以明确宫颈病变的诊断，现已广泛用于临床CIN的诊断。绝经后的雌激素水平下降，宫颈组织萎缩，活检取材困难，行阴道镜下多点活检易出现漏诊，故应以阴道镜下多点活检联合ECC作为诊断绝经后宫颈病变的主要手段。

表2 绝经前宫颈病变患者阴道镜下多点活检及联合ECC与锥切术后病理结果的一致性

ECC：宫颈管搔刮术；CIN：宫颈上皮内瘤变

表3 阴道镜下多点活检及其联合ECC对CINⅡ级、CINⅢ级的检测能力

ECC：宫颈管搔刮术；CIN：宫颈上皮内瘤变

绝经后雌激素水平下降，存在宫颈萎缩、鳞柱交界内移、鳞状上皮细胞层次减少、上皮厚度变薄等变化，导致阴道镜下组织活检的准确率降低[17-18]。Yang等[19]研究发现，宫颈鳞状上皮的厚度可影响阴道镜下HSIL的表现，宫颈鳞状上皮越薄，HSIL特征越不明显，宫颈鳞状上皮厚度>441 μm时，阴道镜下检出HSIL的灵敏度为94.4%，宫颈鳞状上皮厚度为0～139 μm时，阴道镜下检出HSIL的灵敏度为31.3%。本研究中，绝经前组和绝经后组阴道镜下多点活检诊断CINⅡ级的灵敏度分别为88.00%和80.00%，诊断CINⅢ级的灵敏度分别为73.53%、55.26%。由此可见，绝经前后的雌激素水平变化、绝经后宫颈鳞状交界上皮内移均可影响阴道镜下多点活检诊断HSIL的准确率。

绝经后生殖道明显萎缩，存在术野暴露困难、手术空间狭小、解剖结构不清、鳞柱交界不可见等可能，ECC可提高阴道镜下HSIL的诊断率。Song等[20]研究发现，ECC在35～39岁以及50岁以上CINⅡ级和CINⅡ级以上宫颈病变的检出率分别为2.3%(35/1511)和10.3%(3/29)，差异有统计学意义(P=0.026)。李勤风和余法亮[21]的研究显示，阴道镜下多点活检联合ECC的诊断符合率为69.49%、不符合率为30.51%。曹倩文等[22]研究发现，绝经后组单独ECC诊断HSIL的检出率高于绝经前组[9.9%(21/213)比2.6%(32/1 236)]，可见ECC在绝经后阴道镜检查中的诊断价值更高，本研究结果与上述研究一致，提示ECC是绝经后宫颈病变筛查的重要手段[6]。与绝经前相比，ECC克服了宫颈多点活检取材部位表浅、无法判断CIN累及深度等弊端，有效降低了宫颈病变的漏诊率。ECC可获取宫颈管组织，还弥补了阴道镜下多点活检“重点轻面”的不足[3,23-24]，因此阴道镜下多点活检联合ECC更适用于绝经后宫颈病变的诊断，具有较高的临床价值。研究发现，阴道镜下多点活检联合ECC与宫颈锥切术后病理结果的符合率为71.4%～87.8%[25-26]，本研究结果与其基本一致。ECC对宫颈管内组织进行取样，可在一定程度上降低漏诊率，与阴道镜下多点活检联合ECC诊断宫颈病变的诊断符合率较高有关。本研究为小样本研究，且未对特殊类型宫颈病变进行研究，因此尚无法明确ECC在特殊类型宫颈病变诊断中的临床意义，仍需大样本研究进一步证实。

综上所述，对于宫颈病变筛查后需行阴道镜检查的绝经后患者，行阴道镜下多点活检联合ECC可提高CIN和宫颈癌诊断的准确率，对绝经后宫颈癌的早期诊断和早期治疗具有重要意义。