不同免疫状态患者念珠菌血症的实验室检测特征分析

陈盈竹， 夏 云

念珠菌血症是侵袭性真菌感染中最常见的类型之一，根据不同国家和地区，其在医院血流感染中排名为第四至第十[1]。以往研究显示免疫抑制患者是侵袭性真菌感染的高危人群，但近年来关于非免疫抑制患者感染曲霉及新型隐球菌感染的报道逐渐增多[2-3]。而关于非免疫抑制患者念珠菌血症的实验室特征的报道较少。本研究通过回顾性分析免疫抑制与非免疫抑制患者念珠菌血症的病原菌分布、药敏结果、血清标志物等实验室指标差异，旨在为临床更好地管理不同免疫状态下念珠菌血症患者提供理论依据和参 考。

1 材料与方法

1.1 资料来源

收集2016年1月-2018年12月于重庆医科大学附属第一医院住院期间（住院时间＞48 h）诊断为念珠菌血症的成年（＞18岁）患者。记录患者的性别、年龄、主要基础疾病、感染前是否入住ICU、抗菌药物使用情况、侵袭性操作类型等资料以及血培养瓶报阳时间（TTP）、菌株鉴定及药敏结果，血清（1，3）-β-D葡聚糖（BDG）、降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）检测结果。

1.2 分组标准

免疫抑制（组）患者为符合以下临床特征之一[4-5]：①恶性血液系统疾病；②实体恶性肿瘤正规化疗或者放疗至少3个周期；③接受异基因造血干细胞移植或实体器官移植患者；④HIV病毒携带者及AIDS患者；⑤控制不良且伴有并发症的糖尿病患者；⑥活动性结核；⑦接受免疫抑制生物制剂治疗；⑧全身使用类固醇激素每天＞20 mg，持续时间＞14 d；⑨粒细胞缺乏即中性粒细胞＜1 000/μL。不具备上述临床特征为非免疫抑制（组）患者。

1.3 念珠菌血症定义

血培养念珠菌属阳性患者伴有感染相关的临床症状或体征，如发热、腹泻等[6]。

1.4 仪器与方法

1.4.1 仪器 血培养采用美国BD公司的BACTEC FX和法国生物梅里埃公司Bac T/Alert 3D 全自动血培养系统及其配套的需氧瓶、厌氧瓶；菌种鉴定用法国生物梅里埃基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI-TOF-MS）VITEK-MS和全自动细菌鉴定系统VITEK 2-Compact；体外药敏试验用美国Thermo Fisher公司的YeastONE；血清BDG、PCT和CRP的检测分别采用北京金山川MB-80系统及其配套试剂、罗氏Cobas411化学发光系统及其配套试剂、强生Vitros4600生化分析仪及美国奥森多CRP测定干 片。

1.4.2 检测方法 微生物培养操作参考《全国临床检验操作规程》第四版。菌种鉴定、体外药敏试验及血清BDG、PCT、CRP检测严格遵照仪器及试剂盒说明书操作。

1.4.3 相关定义 体外药敏试验结果判读标准参照CLSI M60 E1；血清BDG＜60 μg/L为阴性；PCT＞0.05 μg/L为阳性；CRP＞10 mg/L为阳性。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0软件进行数据分析，计量资料以中位数（最小值，最大值）表示，若两组数据均呈正态分布，则采用独立样本t检验，否则采用Mann-WhitneyU检验进行两组数据间的比较，计数资料以例数（百分率）表示，两组间比较采用卡方检验或Fisher检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床特征

按标准共纳入患者103例，免疫抑制组58例，非免疫抑制组45例。两组患者在年龄及性别分布上没有明显差异。免疫抑制组患者的基础疾病主要集中在恶性血液系统疾病、实体恶性肿瘤、控制不佳伴并发症的糖尿病；非免疫抑制组患者的基础疾病主要来自消化系统感染、泌尿系统感染、呼吸系统感染、心脑血管疾病。非免疫抑制组患者体内导管置入和完全肠外营养的比例明显高于免疫抑制组；而在机械通气、外科手术、手术部位、血液净化、预防性使用抗菌药物等被既往研究证实的感染念珠菌血症的高危因素方面差异无显著统计学意义。见表1。

2.2 微生物学特征

103例患者共分离出107株念珠菌，其中4例患者为混合性念珠菌感染，为免疫抑制组1例，非免疫抑制组3例，两组患者的TTP分别为33.3（7.9，63.9）h和24.1（1.4，103.2）h，差异无统计学意义。免疫抑制组和非免疫抑制组分别以白念珠菌（22/59，37.3%）和近平滑念珠菌（21/48，43.8%）为首要分离株，其次分别为热带念珠菌（19/59，32.2%）和白念珠菌（17/48，35.4%）。免疫抑制组中热带念珠菌分离率高于非免疫抑制组（P＜0.001），而近平滑念珠菌分离率则低于非免疫抑制组（P=0.005）。见表2。

免疫抑制组对三唑类抗真菌药物的敏感率整体低于非免疫抑制组（48/59，81.4% 对 46/48，95.8%，χ2=5.197，P=0.023），11株耐药菌株中8株为热带念珠菌株，两组各念珠菌属的药敏结果差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。此外，仅在非免疫抑制组分离到的2株季也蒙念珠菌（Candidaguilliermondii），未发现对抗真菌药物耐 药。

表1 非免疫抑制组和免疫抑制组患者的临床特征比较Table 1 Clinical characteristics of immunocompetent and immunocompromised patients with candidemia

表2 非免疫抑制组和免疫抑制组患者的念珠菌菌种分布Table 2 Distribution of Candida isolates in immunocompetent and immunocompromised patients

2.3 血清标志物

免疫抑制组和非免疫抑制组在发生念珠菌血症时血清PCT及CRP指标均高于参考值范围。而发生念珠菌血症时免疫抑制组送检的BDG阴性率（18/58，31.0%）明显多于非免疫抑制组 （6/45， 13.3%）（χ2=4.443，P=0.035）。

3 讨论

念珠菌血症作为最常见的侵袭性真菌感染形式之一，往往合并其他并发症，其早期临床表现并无特异性[7]。临床对念珠菌血症的认识大多集中在某些特定的病区（外科病房、重症监护病房、肿瘤病房、血液科病房等）[8-10]，本研究着重患者免疫状态，揭示了免疫抑制与非免疫抑制患者念珠菌血症的实验室特征差异。

表3 非免疫抑制组和免疫抑制组患者的念珠菌对抗真菌药物的敏感率Table 3 Antifungal susceptibilities of Candida isolates in immunocompetent and immunocompromised patients（%）

引起念珠菌血症危险因素除了免疫抑制因素以外，临床各种侵袭性诊疗行为，如手术、动静脉置管、内置引流管、高级抗菌药物的暴露等因素都被认为是引起念珠菌血症的危险因素[5-6]。本研究中，两组患者的危险因素对比发现，非免疫抑制组患者较免疫抑制组患者接受内置导管和完全肠外营养等诊疗行为更常见，这种差异可能是由于两组基础疾病构成不同所致，非免疫抑制组主要由非免疫抑制因素引起的消化系统或泌尿系统感染所致，包括需要禁食量禁饮的胰腺炎、肠梗阻等以及心脑血管慢性疾病，这些患者在诊疗过程中往往需要借助内置导管进行引流或者静脉营养输送。

过去认为白念珠菌是念珠菌血症最常分离到的病原菌[11]，但近年来的流行病学研究显示非白念珠菌在侵袭性念珠菌病的占比日益增高[12]。在本研究中，总体来讲白念珠菌分离率最高，达36.4%（39/107），在两组的分布无统计学差异，两种主要的非白念珠菌为近平滑念珠菌（29.9%，32/107）和热带念珠菌（19.6%，21/107），这2种念珠菌在两组分布差异明显。热带念珠菌主要分离自血液恶性疾病感染患者，与以往的研究结果相似[11]。血液恶性疾病患者的治疗往往需大剂量的全身抗肿瘤药物搭配一定剂量的类固醇激素，肠道免疫功能及肠道生态平衡遭到严重破坏[13-14]，而热带念珠菌对黏膜的穿透力较强[15-16]，这可能是热带念珠菌在恶性血液病患者分离率高的原因之一，临床医师在处理热带念珠菌血症高危患者的时候有必要注意保护患者的胃肠道黏膜。近平滑念珠菌在非免疫抑制组的分离率高于免疫抑制组，以往研究显示近平滑念珠菌感染与中心静脉置管有关[17]，本研究中非免疫抑制组的内置导管置管的比例明显高于免疫抑制组，这提示在日常临床诊疗工作中，应注重患者置管部位的卫生护理和导管的及时更换。免疫抑制组和非免疫抑制组患者病原菌对常见抗真菌药物的敏感性差异虽无统计学意义，但就本研究统计的结果来看，免疫抑制组患者对目前临床常用的几类抗真菌药物耐药率均高于非免疫抑制组，而不同种类的念珠菌中，以热带念珠菌对三唑类抗真菌药物的耐药率最为显著，这与我国其他地区念珠菌耐药监测情况较一致[18]。在我国，三唑类抗真菌药物往往是临床医师治疗念珠菌血症患者的首选用药，提示临床医师在治疗高度怀疑念珠菌感染患者的时候应考虑患者的免疫状态，根据侵袭性念珠菌感染诊治指南和药敏结果谨慎选择合适的抗真菌药物。

念珠菌血症是危及患者生命的感染重症，早期诊断和及时治疗对改善患者预后及减轻患者经济负担至关重要。目前，血培养仍然是诊断念珠菌血症的金标准，尽管目前临床实验室诊断流程不断优化，血培养分级较前有所提早，但血培养本身的低灵敏度仍然限制了部分感染患者的早期诊疗。近年来，血清BDG在临床得到了日益广泛的应用。BDG作为真菌细胞壁的主要成分之一，其检测侵袭性念珠菌病的有效性已在过去多项研究中得到证实[7，19]。2016年美国感染性疾病协会将其列为侵袭性念珠菌病的诊断标准之一[20]，但曾有文献报道血清BDG在突破性念珠菌血症（指在接受预防性抗真菌药物治疗过程中，仍然发生念珠菌血症的情况）患者中的诊断价值不高，在已经明确诊断的突破性念珠菌中相当部分患者的血清BDG呈阴性[21]，而突破性念珠菌血症往往发生在免疫抑制患者[22]。本研究发现血清BDG并不能识别所有念珠菌血症患者，在免疫抑制组患者的阴性率显著高于非免疫抑制组。同时统计了两组患者念珠菌血症发病前血清PCT及CRP值均高于参考值范围。有研究报道，临床脓毒症的危重症患者在发生念珠菌病时，血清PCT不一定显著升高，而在细菌血流感染时通常会出现高值[23]。综合本次对念珠菌血症患者血清标志物的研究结果，对有脓毒症临床表现但血清BDG阴性，同时血清PCT较低不应排除此类患者存在念珠菌血症的可能。同时，研发新的更具有诊断侵袭性念珠菌感染价值的生物标志物将是临床一大挑 战。

本研究为单中心回顾性研究，数据难免存在偏倚；其次，仅根据是否存在免疫抑制对患者进行分组分析，未细致到不同免疫状态亚组分析，或不同基础疾病之间的差异分析，这将是后续研究开展的方向。

综上所述，白念珠菌仍然是念珠菌血症的主要分离病原菌，但不同免疫状态患者念珠菌血症的病原菌分布有差异，对三唑类抗真菌药物敏感性下降的菌株大多集中在免疫抑制患者中，临床医师在治疗不同免疫状态患者时应注意抗真菌药物的合理选择，另外，BDG作为用于早期识别念珠菌血症的血清标志物有出现阴性的可能，特别是在免疫抑制患者中，需结合患者PCT及CRP综合判断。