光滑念珠菌血流感染20 例临床分析

苏青青， 顾 洁， 陈延斌

血流感染是住院患者主要死亡原因之一。念珠菌是继凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和肠球菌后第四位院内血流感染病原体，与之相关的发病率和死亡率仍很高[1-2]。最近由于氟康唑的广泛使用，一些对其不敏感或耐药的非白念珠菌的比例增加，特别是光滑念珠菌[3]。为了提高对光滑念珠菌血流感染的认识，本文回顾性分析20例确诊为光滑念珠菌血流感染患者的临床资料，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集苏州大学附属第一医院2004年1月-2017年12月确诊的20例光滑念珠菌血流感染患者的临床资料，并记录其基础疾病、易感因素、治疗及预后。

1.2 方法

1.2.1 诊断标准 参考2008年美国疾病控制与预防中心/健康照护安全网络（CDC/NHSN）发布的关于血流感染的诊断标准[4]：①一种或多种血培养阳性；②至少有以下症状中的一种：发热（＞ 38 ℃）、寒战或低血压；③患者的症状、体征及阳性实验室结果与其他部位感染无关；④排除标本污染所致的假阳性。

1.2.2 基础资料 收集患者性别、年龄、基础疾病、科室、入院时及确诊时的APACHE Ⅱ评分和全身感染相关性器官功能衰竭评分（sepsis-related orgam failure assessment，SOFA评分）、深静脉置管、广谱抗生素的应用、免疫抑制剂应用、血培养时的血常规结果（白细胞计数、中性粒细胞计数）、预防性治疗、治疗及转归。

1.2.3 菌株培养、鉴定和分离 按照《全国临床检验操作规程》采用法国生物梅里埃公司BacT/ALERT 3D血培养仪对细菌进行鉴定和分析。

2 结果

2.1 一般资料

20例患者中，男14例、女6例；年龄40～90岁，平均（67±15）岁；分布于9个不同的科室：重症监护室（ICU）10例，血液科、泌尿外科各2例，感染科、呼吸内科、急诊科、普外科、神经内科、胸外科各1例，见表 1。

表1 20 例光滑念珠菌血流感染患者的基本情况Table 1 Clinical details of 20 patients with Candida glabrata bloodstream infection

表1 （续）Table 1（continued）

2.2 临床特征及实验室检查

2 0 例 患 者 中， 发 热1 9 例， 其 中 低热（ 3 7 . 3 ～3 8 . 0 ℃） 2 例、 中 等 度 热（38.1～39.0 ℃）10例、高热（39.1～41.0 ℃）7例。入院时的平均APACHEⅡ评分（10.9±4.5）分、平均SOFA评分（4.1±2.4）分；确诊时的平均APACHEⅡ评分（15.3±6.3）分、平均SOFA评分（7.0±4.6）分。将20例患者分为好转组和死亡组，分别计算两组在入院时及确诊该病时的APACHEⅡ评分及SOFA评分，好转组入院时平均APACHEⅡ评分（11.1±5.2）分、平均SOFA评分（3.9±2.6）分，确诊时平均APACHEⅡ评分（14.0±6.5）分、平均SOFA评分（5.0±3.5）分；死亡组入院时平均APACHEⅡ评分（10.6±3.8）分、平均SOFA评分（4.2±2.3）分，确诊时平均APACHEⅡ评分（16.9±6.0）分、平均SOFA评分（9.3±4.9）分。20例患者中，白细胞计数正常9例、升高9例、减少2例，中性粒细胞计数正常7例、升高12例、减少1例（为粒细胞缺乏者）。4例患者为复数菌血流感染，分别合并有白念珠菌、鲁氏不动杆菌、屎肠球菌、孔氏葡萄球菌感染。在深静脉置管的19例患者中，6例患者导管血培养光滑念珠菌生长（4例仅导管血培养阳性，2例导管血及外周血均阳性）；20例患者中有19例患者存在1种或多种基础疾病。

2.3 易感因素

20例患者中，深静脉置管19例（95.0%），应用广谱抗生素≥1周16例（80.0%），预防性使用唑类抗真菌药物7例（35.0%），使用6-硫代鸟嘌呤、环孢素A等免疫抑制剂2例。

2.4 治疗及预后

20例患者中接受抗真菌治疗16例，分别为：卡泊芬净9例、氟康唑3例、两性霉素B脂质体2例、伏立康唑1例、卡泊芬净联合氟康唑1例；未抗真菌治疗4例，分别为：3例在死亡前血培养结果未归，未能明确诊断；1例在出院前血培养结果未归，出院后患者至当地医院接受治疗后好转，但具体治疗不详。好转11例（55.0%），死亡9例（45.0%）。

3 讨论

念珠菌广泛存在于自然界，是一种典型的条件致病菌。念珠菌是机体深部真菌感染中常见的病原体，可导致严重的感染，病死率可高达35%～60%[5-6]。近年来，真菌性血流感染中非白念珠菌的比例逐年增加，尤其是在唑类药物广泛使用、老龄化人口增加的情况下，光滑念珠菌数量明显增加[7]。全球真菌监测项目ARTEMIS研究显示1997-2007年念珠菌血症中光滑念珠菌占9.5%～11.7%，仅次于白念珠菌；在美国，光滑念珠菌占念珠菌的29%[8]。而来自中国医院侵袭性真菌监测网（CHIF-NET）2009-2014年的研究数据显示，该菌是继近平滑念珠菌、热带念珠菌后第3种常见的非白念珠菌，占念珠菌的10.8%[9]。

有研究显示，发病前预防性使用氟康唑、年龄＞60岁、长期使用广谱抗生素、入住ICU和合并有恶性肿瘤等基础疾病与光滑念珠菌血流感染显著相关，会增加其发病的概率[10]。本研究中发现20例患者的平均年龄为（67±15）岁，约半数患者入住ICU；95.0%患者有过侵袭性操作，80.0%患者应用广谱抗生素≥1周，25.0%患者合并实体肿瘤，15.0%患者发病前预防性使用氟康唑。由此可见，对于存在上述易感因素的患者出现发热时，应考虑到光滑念珠菌血流感染的可能。除此之外，还发现确诊时的APACHEⅡ评分及SOFA评分明显较入院时增高；且死亡组的分值均高于好转组，表明高APACHEⅡ评分和SOFA评分与患者预后不良有关，这与文献报道类似[11-12]。

有文献报告，27%～54%念珠菌血流感染是由深静脉置管引起[13]。本研究中，19例行深静脉置管，其中6例患者导管血培养提示光滑念珠菌阳性，占31.6%，与上述文献报道相符。

目前针对念珠菌血流感染的抗真菌药物包括4大类：多烯类、唑类、棘白菌素类和氟胞嘧啶。有研究发现，光滑念珠菌对唑类抗真菌药物有一定的耐药性[7]，来自CHIF-NET 2009-2014年的研究数据显示光滑念珠菌对氟康唑的耐药率已由12.2%升至24.0%，并且11.2%～17.8%光滑念珠菌对伏立康唑也产生耐药[9]，这可能与近年来唑类药物广泛使用有关，不仅造成了光滑念珠菌血流感染的增加，也诱导了耐药的产生。2016年IDSA指南建议将棘白菌素类抗真菌药物作为治疗侵袭性念珠菌病的一线药物[6]。但近年来发现光滑念珠菌对棘白菌素类药物也存在耐药性，其机制可能与FKS1和FKS2基因突变有关[14]。本研究中，确诊前接受预防性治疗的有7例（3例为氟康唑，3例为伊曲康唑，1例为伏立康唑）；20例患者中，有16例接受治疗，其中治愈的占55.0%。

本研究存在以下不足：①未能对抗真菌药物进行敏感性及耐药性分析；②本研究为回顾性分析，受病例资料完整性等因素限制，未能对G和GM试验的价值行进一步的探讨。

综上所述，高APACHEⅡ评分和SOFA评分与预后不良有关；对于年龄＞60岁、长期使用广谱抗生素、入住ICU、合并有恶性肿瘤等基础疾病及各种侵袭性操作的患者，若出现发热时，应积极留取血培养，以便尽早明确诊断，开始有效的抗真菌治疗。