新生儿外周静脉置入中心静脉导管相关性感染危险因素的荟萃分析

先疆燕， 王荣丽， 何文英

由于外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）能有效地保障静脉营养供给和减少反复外周静脉穿刺引起的痛苦和并发症等优点，在危重症新生儿中应用日益普遍，但是由于危重新生儿免疫功能低下，发生导管相关感染的风险也在增加[1]。一旦发生感染，不仅影响患儿的治疗效果，还会危及生命安全。美国国家医院感染监测系统数据资料表明，新生儿ICU中心静脉导管相关感染的发生率为4.6/1 000 置管日[2]。国际医院感染控制联盟报道，发展中国家的导管相关性感染发生率平均为34.8/1 000 置管日，我国新生儿导管相关感染发生率报道不一[3]。对于新生儿PICC相关性感染危险因素，国外已进行了定性的系统分析[4]。然而，尚缺乏定量系统评价。本研究采用荟萃分析方法，对国内外公开发表的关于新生儿PICC相关性感染危险因素的研究进行定量系统分析，旨在为预防感染的发生提供理论依据。

1 材料与方法

1.1 文献检索

计算机检索中外文数据库（中国知网、维普、万方、中国生物医学、PubMed、Embase、The Cochrane Library数据库）截止到2018年12月31日关于新生儿PICC相关性感染危险因素的文献。英文检索词采用Mesh主题词和自由词相结合：newborn、infant、neonatal、catheter-relate infection、PICC、peripherally inserted central catheter、risk factor、factors；中文检索词：新生儿、外周静脉置入中心静脉、PICC、导管相关性感染、危险因素。并辅以手工检索和文献追溯法降低漏检的发生。应用Note Express和Endnote分别对中英文文献进行管理和剔 重。

1.2 文献纳入标准

①国内外公开发表的关于新生儿PICC相关性感染危险因素的研究；②研究对象为≤28 d的新生儿；③研究类型为病例对照或队列研究；④PICC相关性感染诊断标准明确；⑤相关危险因素定义明确，量化方式基本一致；⑥提供研究的原始基础数据，提供OR值及95%CI或通过数据可以进一步计算出OR值及95%CI。

1.3 文献排除标准

①重复发表的文献；②综述或会议资料；③样本量＜50的研究；④质量较差、数据报告不全和无法利用的文献；⑤样本来源包含了脐静脉置管（UVC）的研究。

1.4 文献资料提取和质量评价

由2名研究员按事先制定的数据提取表，独立对文献进行筛选和资料提取，然后进行交叉核对，如有分歧则由第3位研究人员协商解决，然后按系统评价分析要求整理数据，建立数据库。对纳入文献采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）量表进行质量评价，该量表包括8个条目：研究对象选择4个条目、组间可比性1个条目和结果测量3个条目，共计9分。得分0～3、4～6、7～9分分别判定为低、中、高质量[5]。

1.5 统计分析

采用RevMan 5.2软件进行分析，计算合并统计量，以OR和95%CI为效应指标。在合并统计量之前对多个研究结果进行异质性检验，若异质性检验结果P＞0.1且I2＜50%则表示多个同类研究具有同质性，采用固定效应模型计算合并统计量；反之，则选用随机效应模型计算合并统计量。采用安全系数（fail safe number, Nfs）评价发表偏倚[6]，计算公式为：Nfs,0.05=（∑Z/1.64）2-K，其中K为纳入研究个数，Z为各独立研究的Z值[6]。参照刘鸣[7]敏感性分析的研究方法通过改变效应模型、逐一剔除研究等多种方式，对纳入文献进行敏感性分析，以评估合并结果的稳定性。

2 结果

2.1 文献检索结果

按照检索策略共获得文献218篇，其中中文数据库119篇，外文数据库95篇，手工检索和文献追溯法获得4篇。查重后剩余文献165篇，按照纳入和排除标准，阅读文献的题目和摘要后剔除119篇文献，对剩余的46篇文献进一步阅读全文进行筛选，最终纳入文献11篇[8-18]，其中中文8篇，英文3 篇。

2.2 纳入文献的基本特征和质量评价

纳入的11篇文献中，2篇为国外队列研究，9篇为病例对照研究，累及病例7 459例，其中441例（5.91%）发生新生儿PICC相关性感染。经NOS评分，纳入文献皆为中等质量。根据各文献所研究危险因素的一致性，最终选择导管插入场所（新生儿ICU）、非计划拔管等9项因素作为研究对象，见表1。

表1 纳入文献基本特征Table 1 Basic characteristics of included literatures

2.3 荟萃分析结果

异质性检验结果显示，导管插入场所（新生儿ICU）、非计划拔管、胎龄＜37周、置管时间＞10 d各因素相关文献的一致性较好（P＞0.05且I2＜50%），采用固定效应模型进行合并；穿刺时间＞30 min、导管堵管、穿刺次数≥2次、出生体重＜1 500 g、呼吸窘迫综合征各因素相关文献异质性较大（P＜0.05或I2＞50%），采用随机效应模型进行合并。荟萃分析结果显示：导管插入场所、非计划拔管、胎龄＜37周、置管时间＞10 d、穿刺时间＞30 min、导管堵管、穿刺次数≥2次均为新生儿PICC相关性感染的危险因素，差异有统计学意义（P＜0.05）。出生体重＜1 500 g、呼吸窘迫综合征与新生儿PICC相关性感染未见关联（P＞ 0.05）。见表2。

表2 新生儿PICC 导管相关性感染危险因素的荟萃分析Table 2 Meta-analysis of risk factors for neonatal PICC catheter-related infection

2.4 敏感性分析

对纳入的9个因素采用固定效应和随机效应两种模型进行分析，其中出生体重＜1 500 g和呼吸窘迫综合征用随机效应模型合并下95%CI包括1，没有统计学意义；在固定效应模型合并下95%CI不包括1，差异具有统计学意义，见表3。通过对出生体重＜1 500 g和呼吸窘迫综合征的纳入文献进行逐一剔除，结果显示出生体重＜1 500 g纳入 4篇文献和呼吸窘迫综合征纳入的3篇文献，均在排除文献[15]的研究后，I2等于0，采用固定效应模型合并效应统计量，P＜0.01，差异有统计学意 义。

表3 敏感性分析结果Table 3 Result of sensitivity analysis

2.5 发表偏倚

计算导管插入场所、非计划拔管、胎龄＜37周危险因素的失安全系数Nfs,0.05，结果显示Nfs,0.05均大于5K+10，提示纳入文献的发表偏倚较小，结果稳 定。

2.6 感染病原菌分析

纳入的文献中有4篇报道了感染病原菌构成比，由高到低分别是肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、大肠埃希菌、真菌、阴沟肠杆菌、屎肠球菌、鲍曼不动杆菌，见表4。

表4 新生儿PICC 相关性感染病原菌分布Table 4 Distribution of pathogens isolated from neonatal peripherally inserted central catheter-related infections

3 讨论

随着新生儿学科的不断发展，在危重新生儿中开展PICC技术日趋广泛。该技术可有效减少新生儿静脉穿刺次数、静脉炎发生率，具有实际临床应用价值，但随之而来的风险也在增加。导管相关性感染已成为最常见的院内获得性感染之一，不仅增加住院费用、延长住院时间，甚至导致新生儿致畸和死亡。本研究显示新生儿PICC相关性感染的发生率为5.91%。国外相关研究报道，导管相关感染死亡率为17%～21%[19]。

为预防新生儿PICC相关性感染的发生，对其危险因素做了大量的研究，但各研究的因素种类及关联强度存在不同程度的差异。本研究对此进行系统分析新生儿PICC相关性感染的危险因素，包括穿刺次数≥2次、穿刺时间＞30 min、导管堵管、导管插入场所（新生儿ICU）、非计划拔管、胎龄＜37周、置管时间＞10 d。护理人员置管技术操作不熟练，导致穿刺时间长、反复局部多次穿刺置管，不仅对局部皮下组织和血管内壁的损伤较大，可能误伤其他血管或形成局部血肿，同时使无菌物品在外界暴露时间过久，接触到感染源的机会增加，因此，PICC相关感染的风险亦增加。PICC在置管的过程中发生堵管，导管表面的光滑性受到破坏，形成纤维蛋白鞘，从而滋养细菌，成为细菌的繁殖场所，增加了感染的风险[20]。导管插入场所（新生儿ICU）或非计划拔管的导管相关感染发生率高，究其原因是紧急置管操作，准备时间仓促，操作人员无菌观念不够规范。胎龄小的新生儿，机体各项功能发育不成熟，免疫功能低下，抵抗力弱，因此易发生感染。置管时间越长，感染的机会越多，导管相关感染率越高。本研究进一步明确了新生儿发生PICC相关性感染的危险因素，通过加强相关危险因素的管理，可降低新生儿PICC相关性感染的发生率，为新生儿PICC相关性感染的预防和控制提供循证学依据。

本研究存在着一定的局限性：① 各研究中部分危险因素的分类标准不一致，无法全部进行统计效应量的合并，部分危险因素无法分析，导致信息损失，存在一定的偏倚；② 本研究仅提取各研究中的二分类资料进行分析，未对各研究中的计量资料进行提取分析，研究结果可能存在一定的选择偏倚；③ 纳入的11项研究中，只有2项国外研究为队列研究，其余皆为病例对照研究，且多为小样本的回顾性研究。因此，在今后的研究中需要更多高质量的前瞻性队列研究，为新生儿PICC相关性感染的预防控制提供理论依据。