低位直肠癌腹会阴联合切除术的研究进展*

申占龙，叶颖江，王杉

北京大学人民医院胃肠外科/外科肿瘤研究室/北京市结直肠癌诊疗研究重点实验室 北京 100044

直肠癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，目前直肠癌的治疗方法很多，包括手术、放疗、化疗及靶向治疗等，其中根治性手术切除是直肠癌获得治愈的主要方法。直肠癌根治性手术切除总体来讲，包括两大类：经腹直肠前切除术（anterior resection，AR）和腹会阴联合切除术（abdominoperineal resection，APR）。APR手术是治疗低位直肠癌的主要术式，并曾在较长一段历史时期内作为所有直肠癌的标准术式应用于临床。但是随着外科学者们对直肠病理解剖，尤其是淋巴结转移规律认识的深入，以及术前放化疗、新设备和新器械的应用，直肠癌保肛率逐渐增加，APR手术比例逐渐下降，目前仅有20%～30%的直肠癌患者需要进行APR手术[1]。同时，在外科学、病理学、影像学等多学科专家的共同努力与合作下，APR手术在二十世纪进入了一个质量控制的时代。本文就低位直肠癌APR的研究进展进行述评，以期为临床实践提供参考和指导。

1 直肠癌腹会阴联合切除术的诞生

早在古埃及和古希腊时期，即有探索痔、肛瘘等直肠疾病治疗手段的记载，当时已有40余种治疗直肠疾病的药物，至十五世纪，希腊历史学家Herodotus[2]通过大量关于直肠疾病的资料研究得出了一个重要结论：直肠癌是不可治愈的疾病！直肠癌手术真正的开创和萌芽始于十八世纪，最初的直肠癌手术采取经会阴或经骶入路。1739年，法国医生Jean Faget完成了第一例经会阴直肠切除手术，该例患者因在行坐骨直肠窝脓肿引流时发现了直肠癌穿孔而进行了手术，但患者最终死亡。第一例成功的经会阴直肠切除手术于1826年由Jacques Lisfranc完成，随后他在7年间共完成了9例手术，其中5例获得成功，其余患者因脓毒症和二次出血死亡。1874年，Theodor Koccher开展了第一例经骶直肠切除术。1879年，Car Caussenbauer完成了第一例经腹切除直肠远端封闭手术，1884年Vincent Czerny完成了第一例经腹会阴联合切除手术，但是此时的经腹会阴联合切除只是一个手术路径，尚无淋巴结引流的基础和根治原则。因此，这个阶段直肠癌手术死亡率约20%，复发率高达80%，3年生存率小于15%[2]。1908年，既是外科医生又是病理医生的William Ernest Miles在Lancet发表文章提出直肠癌三个引流方向为向下、向上和向侧方，并提出了Miles手术原则：直肠肿瘤、乙状结肠和淋巴结需通过联合经腹和经会阴路径整块切除，要求结肠永久造口、切除所有盆腔结肠、切除髂总动脉以下全部结肠系膜及至少1英寸宽的两侧腹膜、清除髂动脉分叉处的淋巴结和切除包括肛提肌的足够宽的会阴组织[3]。Miles手术的提出使直肠癌复发率降至29.5%，但是在无输血和抗生素的年代，该术式死亡率高达42%，因此Miles手术原则并未被主流学术接受，更有学者提出分期手术的理念[4]。二战后，随着输血技术、抗生素和麻醉技术的发展，Miles手术死亡率降至9%，并成为当时治疗直肠癌的标准术式。

2 直肠癌腹会阴联合切除术的发展和再认识

在直肠癌手术发展史上，Miles手术最大的功劳是降低了复发率，但是Miles手术需要永久性造口，患者术后生活质量差是主要问题。Dukes[5]研究发现，直肠癌淋巴结主要分布在肿瘤周围和近端，很少向远侧转移。1948年，Dixon[6]报道了400例经腹切除保留括约肌的手术，死亡率仅2.6%，生存率达64%，至此，越来越多的直肠癌患者开始接受直肠癌保留肛门括约肌手术。同时，随着Heald提出TME手术理念，强调锐性分离和解剖层面，使保肛手术进一步朝着更高质量发展。同时，随着术前放化疗、腹腔镜、吻合器和超声刀等新技术的出现和进步，APR手术的比例逐渐下降。目前，APR手术主要适用于肿瘤直接侵犯括约肌或肛提肌，难以获得安全手术边界或完整切除肿瘤时，以及不能保证肛门括约肌功能的患者[7]。但亦有多项研究显示APR手术后局部复发率明显高于AR手术，2013年，直肠癌NCCN指南开始指出APR手术本身具有增加复发率和死亡的风险[8]。传统APR手术环周切缘（circumferential resection margin，CRM）阳性率在17%～36.5%，术中穿孔率为14%～16%，而AR手术CRM阳性率为8%～22%，术中穿孔率为2.5%～4%，造成传统APR手术预后差的重要原因被认为是经腹和经会阴路径交汇处存在“外科腰”，从而导致CRM阳性和术中穿孔[9]。针对此种现象，2007年，瑞典的Holm[10]提出了柱状切除的概念，患者采取俯卧折刀位，要求切除足够的坐骨直肠窝组织、肛提肌和完整的直肠系膜，从而使直肠切除标本成柱状，此术式解决了APR存在的CRM阳性率高和术中其他的一些问题，但是会阴创伤大、切口并发症多、会阴操作平面不明确此为术式主要问题。后续研究发现，坐骨直肠窝通常无癌转移结节，多数患者并无必要切除坐骨直肠窝脂肪。2009年欧洲外科、影像和病理专家共同倡导，会阴手术建议沿红黄交界的肛提肌—括约肌外侧平面游离，同时规定了腹部游离的下界，即：前方到精囊腺或宫颈，后方到骶尾关节，侧方到肛提肌起点，并称为肛提肌外腹会阴联合切除术（extra-levator abdominoperineal excision，ELAPE），ELAPE手术提出了明确的会阴操作平面和腹部解剖边界，有利于手术的规范化和标准化，有利于手术质量控制[11]。因此，笔者认为，APR手术的发展是基于历史时代背景而变革的：Miles手术时代基于当时直肠癌手术的高复发率和淋巴结转移的观点，着重强调了彻底清扫淋巴结和切除足够的范围；而柱状切除术则基于APR手术临床实践中的问题，强调消除“外科腰”、降低CRM阳性率和穿孔率；ELAPE手术则是手术进入质控时代的要求和产物，强调了明确解剖层面、解剖标志、标准化和手术质量控制。

3 二十一世纪腹会阴联合切除术的新分类和进展

2014年，瑞典外科学家Holm[12]基于会阴区筋膜、神经和血管组成的解剖边界，提出了直肠癌APR手术的术式分类新概念，将APR手术分为三类：括约肌间APR、肛提肌外APR（即ELAPE手术）和坐骨肛管间APR。APR术式分类新概念的提出，使APR术式分类更明确，对APR手术的规范化、标准化以及相关术式临床试验的开展发挥了重要作用。

括约肌间APR手术，主要适用于由于各种原因不宜低位吻合的患者，例如术前存在大便失禁病史、较高的吻合口漏风险、既往有AR手术史但因吻合口漏或盆腔脓肿等并发症需要切除直肠吻合口者，该类术式会阴区缺损小于传统的APE，可能降低APE术后会阴区并发症发生率。

ELAPE手术目前主要适用于肿瘤术前分期为T3～T4，尤其是肿瘤位于耻骨直肠环附近，以及传统ELAPE手术可能造成CRM阳性和术中穿孔的低位直肠癌患者。欧洲ELAPE研究小组对176例ELAPE和124例传统APR手术患者的术后情况进行对比发现，与传统APR相比，ELAPE手术可切除更多的直肠平滑肌外组织，术中医源性穿孔率由28.2%降到8.2%[13]。在我国，由北京大学人民医院牵头国内4家医学中心对106例ELAPE手术和88例传统APR手术患者的情况进行比较研究，发现ELAPE手术组总体生存率、无病生存率和无局部复发生存率均优于传统APR组，且ELAPE组当中未接受术前放疗、术后病理Ⅲ～Ⅳ期患者的总体生存和无病生存获益更明显[14]。但最近Leeds大学[15]的一项解剖学连续大切片研究的结果显示，只有肿瘤位于直肠两侧，尤其是位于耻骨直肠环处的患者，ELAPE手术的局部复发率才低于传统APR组，而肿瘤位于直肠后壁以及肿瘤位置过高或过低时，ELAPE手术和传统APR手术的局部复发率比较差异无统计学意义。因此，关于ELAPE手术的适应证和疗效尚需进一步获得更多的循证医学证据支持。近些年，在腔镜微创手术技术发展的基础上，还涌现一些新型改良的ELAPE手术，比如经腹离断肛提肌ELAPE手术、经会阴单孔腔镜辅助的ELAPE手术等，这些术式都有一定的应用范畴、适应证和优缺点，这两者均利用腹腔镜可在狭小空间术野展示的优势，在无需翻转患者手术体位的情况下就可以显示肛提肌起点并进行离断，但是前者更适用于一些体型不太肥胖、骨盆不窄的患者，后者则依赖于更好的经肛单孔操作技术[16]。

传统概念的柱状切除APR应属于坐骨肛管间APR范畴，坐骨肛管间APR手术主要适用于肿瘤侵透肛提肌，伴肛周脓肿或窦道形成的患者。此时，不仅需要完整切除肛提肌，还需切除足够的坐骨直肠窝脂肪组织。与ELAPE手术不同的是，坐骨肛管间APR会阴部操作时不是沿着肛门外括约肌和肛提肌平面游离，而是沿着闭孔内肌筋膜平面，切除了整个坐骨直肠间隙的脂肪组织[17]。2018年，Hawkins等[18]提出了另外三种APR手术的分类，即：括约肌间APR，括约肌外APR和肛提肌外APR，括约肌外APR实则为我们传统的APR术式，不强调沿肛提肌外游离并切除肛提肌，此种分类方式与Holm的分类略有差别，但两者均是基于会阴解剖层面和标本质量控制而提出。

综上所述，直肠癌手术发展至今已经历了上百年的历史，随着科学技术、解剖病理学、诊疗理念等的进步以及大量循证医学证据的积累，APR手术不断变革和发展，APR术式体系日趋完善，手术适应证的选择也日趋精准，二十一世纪的APR手术已迈入了一个新的时代——手术质量控制时代，让患者能从手术中得到更好的生存获益。