执行美国结直肠外科医师学会手术核查单中术前核查内容的高依从性可改善病理学及术后结果

评论者：陈致奋（福建医科大学附属协和医院结直肠外科，福建福州，350001）

目的：美国结直肠外科医师学会于2016年推出了一份直肠癌手术的手术核查单，本研究的目的是评估执行核查单中术前核查内容的依从性是否与改善直肠癌手术的病理学结果及术后30天内手术结果有关。

方法：本研究是一项回顾性队列研究，纳入了参加美国外科医生学院国家外科手术质量改善计划（NSQIP）的医院，研究对象为2016-2017年接受择期直肠癌手术的成年患者，研究执行手术核查单中的6项术前指标的依从情况，包括：术前完全的结肠镜评估、治疗前肿瘤位置、治疗前肿瘤分期及区域淋巴结情况、治疗前远处转移的临床评估、适当使用新辅助放疗和术前造口标记情况。评估病理学结果（环周切缘情况、远切缘情况及淋巴结清扫数是否≥12枚）、术后30天内的并发症发生率及住院天数。

结果：本研究总共纳入了2 217例患者。91.3%的患者记录了治疗前肿瘤位置、86.8%的患者完成结肠镜检查、84.0%的患者进行了适当的造口位置标记、79.8%的患者恰当地使用了新辅助放疗、76.6%的患者有局部分期及70.8%的患者有远处转移分期。仅有836例（37.7%）患者完成了全部6项核查单内容，余1 381例（62.3%）患者未能完成全部内容。与未能完成全部核查内容的患者相比，依从核查单内容的患者较为年轻（60.0岁vs.63.0岁；P＜0.001），但其他人口学特征相似。在多因素回归分析中发现，执行核查单的高依从性与更低的环周切缘阳性率（P＜0.001）、更高的淋巴结清扫数目≥12枚的概率（P＜0.001）、更低的手术并发症发生率（P=0.01）以及更短的住院天数（P=0.007）等指标有关。两组远切缘阳性率比较差异无统计学意义（P=0.08）。相比核查单的其他项目，新辅助放疗对环周切缘状态影响最大，将该因素剔除后，将完成其他5项指标定义为完全依从进行敏感度分析，结果仍发现仅完成5项指标与降低环周切缘阳性率存在相关性（P=0.009）。

结论：美国结直肠外科医师学会直肠癌手术核查单中6项术前核查指标的完成依从性与显著性提高病理学结果和减少术后并发症有关。

【评论】核查单是安全生产中一种重要的质控方法，可以对重要的生产环节进行检查以避免差错及疏漏，该方法最早应用于航空业。手术安全核查单可以降低术后并发症发生率及死亡率[1]。美国结直肠外科医师学会于2016年推出了直肠癌手术核查单，涵盖了术前、术中及术后要完成的内容[2]。本研究首次证实了直肠癌手术核查单中术前核查的6项指标若能全部完成，可以有效降低环周切缘阳性率和减少术后并发症。我国目前尚未在临床推广应用该核查单，引进该核查单对规范我国的直肠癌治疗将有重要意义。当然，要在术前全部完成6项核查内容，在较低级别的医院可能存在一定难度。以术前造口定位为例，可能只有在专业的结直肠癌治疗中心才能全部完成[3]。但无论如何，“敬畏生命、敬畏职责、敬畏规章”同样适用于外科领域！