单孔腹腔镜在直肠癌手术的应用

宋子甲，赵任,2△

1上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科 上海200025

2上海交通大学医学院附属瑞金医院北院普外科 上海201801

单孔腹腔镜结直肠手术是在传统腹腔镜手术基础上发展而来，通过腹部单一小切口置入多枚腹腔镜器械实施结直肠手术的一种手术方式[1]。其首次报道在2008年，Bucher等[2]为一名结肠息肉患者成功实施了单孔腹腔镜右半结肠切除术，取得了良好的效果。2009年，Bucher等[3]又报道了一例单孔腹腔镜根治性左半结肠切除术，开启了单孔腹腔镜在结直肠恶性肿瘤中应用的大门。此后单孔腹腔镜结直肠手术的报道逐渐增多，2010年国内外[4-5]均有了单孔腹腔镜在直肠癌中应用的报道。经过近10年的发展，单孔腹腔镜直肠癌手术尚处于起步阶段，其开展与推广面临不少争议与挑战。

1 单孔腹腔镜直肠癌手术的研究现状

目前单孔腹腔直肠癌手术的研究以回顾性为

1.1 围术期结果

1.1.1 手术时间与出血量 手术时间由于受到病例选择、医师经验、手术方式等影响，各报道之间异质性较大。在Nerup等[7]的报道中，单孔腹腔镜腹会阴联合切除术的中位手术时间为316.5 min，长于传统腹腔镜手术组（269 min，P=0.04）。在洪伟[8]的报道中，单孔腹腔镜直乙交界癌手术的平均手术时间短于传统腹腔镜手术组【（122.3±23.4）min vs.（137.6±32.4） min，P=0.014）】。而另一些报道主，病例报道居多，对照研究有限，可查询到已发表的注册RCT研究仅有一项[6]。另外，多数报道中单孔腹腔镜手术的样本量不足50例，且混杂了单孔腹腔镜直肠癌手术的多种术式，因此整体研究的质量不高，证据等级较低。中[9-10]，单孔组的手术时间与传统腹腔镜组比较差异无统计学意义，提示虽然单孔腹腔镜手术难度较高，但对于合适的病例，在充分掌握单孔技术，渡过学习曲线后，可能并不增加手术时间。多数报道显示单孔腹腔镜手术组平均出血量＜100 mL，且与传统腹腔镜手术组比较差异无统计学意义，提示手术安全性良好。

1.1.2 手术转换 在Bulut等[6]的RCT研究中，单孔腹腔镜手术组共有2例发生了手术转换（10%），一例增加一个辅助孔，一例转为传统腹腔镜手术。一项荟萃分析显示，单孔腹腔镜手术组的手术转换率与传统腹腔镜手术组相近[11]。在Jung等[12]的研究中，报道了144例单孔腹腔镜低位直肠前切除术及3例单孔腹腔镜腹会阴联合切除术，为了完成直肠远端的游离与离断或保证直肠系膜的完整切除，有107例增加了一个辅助孔，其认为这样的加孔是常规的手术过程，不应属于手术转换。各项报道中，手术转换的原因多为游离或离断远端直肠困难、严重粘连、肿瘤侵犯、解剖变异等，因不可控制的出血或邻近脏器损伤原因而转为开腹手术的较为罕见。

1.1.3 并发症Kim等[13]的报道显示单孔腹腔镜直肠癌手术的术中并发症发生率为4.5%（3/67），而传统腹腔镜手术组为6.1%（3/49），两组比较差异无统计学意义（P=0.696）；但在术后并发症发生率中，单孔腹腔镜手术组低于传统腹腔镜手术组（14.9%vs.30.6%，P＜0.01），两组吻合口漏发生率分别为7.5%（5/67）与8.2%（4/49）。Bulut等[6]的RCT研究显示单孔腹腔镜手术组与传统腹腔镜手术组术后并发生发生率比较差异无统计学意义（7/20，35%vs.8/20，40%，P=1），两组术后吻合口漏发生率均为20%。而在再次手术率以及手术相关死亡率方面，大多数报道显示两组比较差异无统计学意义。

1.1.4 术后恢复与住院天数 由于术后饮食的恢复及住院天数受到各研究机构对患者管理模式及理念的影响，存在较大异质性。在Osborne等[14]的报告中，其结合了加速康复外科（ERAS）的理念，单孔腹腔镜高位直肠前切除术组给予固体饮食的中位时间为10 h，中位住院天数仅为1 d，均较传统腹腔镜手术组短。鲁铭[15]的报告显示单孔腹腔镜直肠癌手术术后平均排气时间为（2.1±1.1）d，与三孔腹腔镜手术组比较差异无统计学意义，平均住院天数为（10.3±3.2）d，短于三孔腹腔镜手术组。其他一些研究[9-10,16]并未显示出单孔腹腔镜手术组与传统腹腔镜手术组在术后恢复及住院天数中的差异。

1.1.5 切口长度 由于单孔腹腔镜手术仅有一个切口，已有的报道均显示其切口总长度小于传统腹腔镜手术组，不少学者以此来判定单孔腹腔镜手术具有较好的美容效果。但美容效果是较为主观的感受，仅使用切口长度进行评价存在偏倚。Bush等[17]的一项研究调查了女性患者对微创切口的偏好（传统多孔vs.单孔vs.机器人）。结果表明喜好传统腹腔镜切口的患者比例最高（56.4%），单孔位于第二（41.1%），而知情同意过程中对手术瘢痕部位以及大小的说明十分重要，这将直接影响患者心理上对切口的认可及接受程度。Liu等[18]采用身体形象调查问卷及照片系列问卷的方式进行研究，显示出单孔腹腔镜直肠前切除术相比于传统腹腔镜手术具有更好的美容满意度。

1.1.6 术后疼痛与术后炎症反应 更轻的术后疼痛及更小的炎症反应作为单孔腹腔镜手术的潜在优势受到不少关注。疼痛的评价多采用视觉模拟评分法（VAS）、数字评分法（NRS）和镇痛药物计量等方法。而在炎症反应的研究中，C-反应蛋白（CRP）与白细胞介素-6（IL-6）是最常用的指标。

Sourrouille等[16]的报告显示在术后第二天，单孔腹腔镜手术组的VAS评分较低，且镇痛药物的需求量也更少。国内的一些研究中[9,19]同样显示单孔腹腔手术组术后疼痛评分较低。但Lu等[20]报告了单孔腹腔镜手术组患者的VAS评分较高（3.07 vs.2.41，P＜0.001）。Bulut等[6]的RCT研究显示与传统腹腔镜手术组相比，在咳嗽或运动状态下，单孔腹腔镜手术组在术后第2、3、4天NRS评分更低，在静息状态下单孔组在术后第6小时，第1、3、4天NRS评分更低，且两组镇痛药物用量比较差异无统计学意义。另外，单孔腹腔镜手术组CRP水平在手术开始后6小时（P＜0.001）及24小时（P＜0.05）低于传统腹腔镜手术组，但两组IL-6水平在各个时间节点比较差异无统计学意义。黄进堂等[21]的研究显示在术后第1、3、5天，单孔腹腔镜手术组的CRP及IL-6平均水平均低于传统腹腔镜手术组。郭雄飞等[22]的研究显示围手术期单孔腹腔镜手术组炎症指标的波动幅度小于传统腹腔镜手术组。

1.2 病理学结果

Levic等[23]的报告中，单孔腹腔镜手术组中位淋巴结检出数为13枚，而传统腹腔镜手术组为16枚，差异有统计学意义（P=0.047），但其研究中传统组包含了25例（12.9%）Ⅳ期的病例，而单孔组仅有1例（2.8%），且两组中位淋巴结检出数均达到12枚的最低标准，因此无法说明单孔腹腔镜直肠癌手术在淋巴结检出数目上存在劣势。其他多数报道均显示单孔腹腔镜直肠癌手术在淋巴结检出数、肿瘤远近切缘长度、环周切缘阳性率、系膜完整性等方面与传统腹腔镜手术比较差异无统计学意义，提示单孔腹腔镜手术可以达到与传统腹腔镜手术相同的肿瘤根治度。

1.3 远期预后

目前涉及单孔腹腔镜直肠癌手术远期预后的研究很少，尚无5年生存率、无病生存率以及局部复发率的报道，一些报道的中位随访时间不足一年[7,23]，无法评价远期预后情况。Gash等[24]报告了61例单孔腹腔镜直肠癌手术，中位随访时间为46个月，共有8例（13%）出现了复发或转移，死亡3例（4.9%）。Tei等[10]对其在2011年1月至2015年12月所进行的单孔与传统腹腔镜直肠上段癌根治术情况进行回顾性对比研究，最终单孔组纳入44例、传统组49例，中位随访时间分别为40个月与51个月（P=0.017），单孔组和传统组的3年无病生存率分别为94.7%、78.6%（P=0.032），3年总生存率分别为97.4%、86.1%（P=0.095），显示出单孔组在3年无病生存率上存在优势。但由于该研究并未对纳入病例进行匹配以消除基线差异，且单孔组随访时间较传统组更短，因此尚无法表明单孔腹腔镜直肠癌手术的远期预后优于传统腹腔镜手术。

1.4 学习曲线

目前尚无关于单孔腹腔镜直肠癌手术学习曲线的报道。Kim等[25]报道了在乙状结肠癌中，行单孔直肠前切除术需要61～65例来渡过学习曲线。这对于手术过程基本相同的单孔直肠上段癌根治术具有一定参考价值。由于单孔腹腔镜手术技术的独特性，目前认为较难从传统腹腔镜手术中借鉴经验[26]，而练习三孔腹腔镜手术熟悉单人手术操作模式将有利于快速渡过学习曲线[27]。

2 单孔腹腔镜直肠癌手术的适应证与禁忌证

单孔腹腔镜直肠癌手术的实施应在符合传统腹腔镜适应证与禁忌证的基础上进行。肿瘤大小、肿瘤位置、肿瘤分期、组织条件、患者体型等方面都是决定手术是否能顺利开展的重要因素，需在术前充分评估。在开展单孔手术的初期，建议选择肿瘤大小＜3 cm，BMI＜25 kg/m2，肿瘤位于高位直肠，无腹部手术史，术前分期为cT1～3N0M0，且无需进行结肠脾曲游离的患者。当掌握一定手术技巧后可以扩大适应证，其适应证主要包括：（1）肿瘤最大直径≤4 cm；（2）BMI＜30 kg/m2；（3）肿瘤位于中、高位直肠；（4） 术前分期cT1～4aN0～2M0；（5） 无手术区域广泛粘连。对于接受过新辅助治疗的病例，由于部分会出现组织水肿、纤维化等改变而增加手术难度，所以开展前需谨慎评估。对于肿瘤位置较低（肿瘤位于腹膜返折以下）的病例，盆腔狭小、视野受限的影响更加明显，且离断直肠困难，往往需要增加辅助孔来完成操作，故不推荐行单孔腹腔镜手术。

3 单孔腹腔镜直肠癌手术的争议

目前关于单孔腹腔镜直肠癌手术主要的争议在于高难度的手术操作尚未带来明确的优势，而且远期预后尚无定论。另外，由于目前研究非常有限，虽然已初步证实单孔腹腔镜直肠癌手术在特定的患者中安全可行，但具体不同术式入路的选择、合适器械的选择、引流管的放置、切口疝发生率、盆腔自主神经功能的保护等多方面尚均处于探索阶段，这些问题都有待进一步高质量的研究来给出答案。2019年2月欧洲内镜外科协会（EAES）发布了单切口内镜手术的共识[28]，同年8月，笔者连同国内专家一起编写并发布了《单孔腹腔镜结直肠手术专家共识》[1]，这些共识将为今后单孔腹腔镜直肠癌手术的规范化实施提供一定的指导与参考，更多的学者也可以此为基础开展相关研究。

4 单孔腹腔镜直肠癌手术的未来发展

单孔腹腔镜直肠癌手术作为一项新兴的微创技术，它改变了传统腹腔镜手术的操作模式，不同于以往充分暴露后整体较大范围的游离解剖，单孔腹腔镜直肠癌手术的过程如同蚕食，需逐步进行局部小范围的游离，逐步积累，以完成整条线、整个面的解剖，最终达到充分清扫及游离。目前认为单孔腹腔镜手术是向真正无痕手术前进的一种过渡，那么这样的手术模式值得更多的关注与研究。另外，单孔腹腔镜直肠癌手术的发展将紧密伴随科技的进步，其技术难点，如丢失操作三角、直线型视野、器械碰撞、共用支点等都可能随着未来器械功能的集成、机器人单孔手术、人工智能辅助术中导航等而一一解决。反之，也正是实际临床中的这些问题与困难促进了技术、器械的不断研发与改进，这样良性的循环将更加有利于单孔腹腔镜直肠癌手术未来的发展。

外科手术革命性的创新与进步都是在不断的极限挑战中诞生的，30多年前腹腔镜手术曾被戏称为“儿童玩具”受到质疑[29]，但如今已成为一项里程碑式的医疗技术，单孔腹腔镜手术很可能成为微创技术应用于治疗直肠癌的下一个重要进展[30]，同样将会有光明的前景，需要广大同道不懈的探索与努力。