腹腔镜直肠悬吊固定术治疗15例成人完全性直肠脱垂的临床疗效观察*

陈琴，周娇娇，王晓锋，贝绍生，李宇飞，李华山

中国中医科学院广安门医院肛肠科 北京100053

完全性直肠脱垂严重影响患者的生活质量，常需要予以手术干预，经腹手术是常用的术式。传统开腹手术虽然疗效确切，但存在较多术后并发症，如出血、狭窄、梗阻、感染，甚至可能损伤生殖神经导致性功能障碍等。自1992年首例腹腔镜下直肠脱垂手术报道以来[1]，目前腹腔镜经腹手术已在临床大量开展。与开腹手术相比，其具有并发症少、术中出血量少、住院时间短，患者恢复快等优势，其中腹腔镜直肠悬吊固定术是国内外报道运用较多的术式[2-4]。近两年来，本科室采用腹腔镜直肠悬吊固定术治疗成人完全性直肠脱垂15例，取得了较好的临床效果，现将相关体会及经验报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共15例，收治时间为2017年4月至2019年11月，其中：男性7例，女性8例；年龄25～74岁，平均年龄为（48.87±16.17）岁；病程1～62年，平均病程为12.00（10.00，50.00）年。患者临床症状表现为排便时肛门有肿物脱出，便后不能自行回复，需费力用手托回肛内，伴不同程度排便不尽感、直肠黏膜糜烂及肛门坠胀，其中1例患者伴有便秘，3例患者伴肛门失禁，3例患者伴尿频、尿急。脱出物呈牛角状者6例、呈椭圆形者9例，查体均见直肠全层脱出，脱出长度5～12 cm，平均脱出长度为（8.27±2.19）cm，诊断为完全性直肠脱垂（二型直肠脱垂），其中二型Ⅱ度脱垂9例、二型Ⅲ度脱垂6例。

排粪造影检查情况：有3例肛门失禁患者因括约肌松弛，肛门呈洞状，无法完成排粪造影；余12例行排粪造影患者均未提示乙状结肠冗长，其中4例提示部分小肠脱垂，1例提示重度小肠脱垂伴胃下垂及直肠前突，1例伴乙状结肠脱垂。15例患者行盆腔MRI增强均未提示有盆底疝。

在该15例患者中：1例患有先天性脊柱裂，行手术后致直肠脱垂症状加重；1例于院外先后行2次经会阴直肠脱垂手术，后行硬化注射治疗1次（具体不详）；1例先后行直肠脱垂还纳术、部分肠管切除联合开腹直肠悬吊术；1例在11年前于本院行消痔灵注射，5年前于院外行硬化注射治疗（具体不详）；1例在10年前于本院行消痔灵注射，5年前复发再次出现完全性直肠脱垂；1例先后于7年前和2年前在本院行消痔灵注射。

所有患者在治疗前均充分告知手术的相关情况，并签署知情同意书。

1.2 诊断标准

依据2002年11月中华中医药学会肛肠专业委员会颁布的《肛裂、直肠脱垂、肛瘘、痔的诊断标准(试行草案)》相关内容进行[5]。

1.3 方法

1.3.1 术前检查 常规术前检查，重点行肛管直肠指诊，明确有无肛门括约肌松弛及肛管直肠反射迟钝，蹲位检查患者直肠脱垂长度。行全消化道造影+排粪造影检查，明确有无小肠脱垂、结肠冗长等，女性患者加做阴道造影（在阴道内塞入浸润造影剂的纱条）以了解有无子宫、阴道脱垂。在患者直肠脱垂状态下行盆腔MRI增强以了解是否存在盆腔解剖结构异常，明确有无盆底疝。

1.3.2 术前准备 流质饮食及口服抗生素2 d，术前1天下午口服聚乙二醇电解质散4盒以清洁肠道，若肠道准备不佳者，再予110 mL甘油灌肠剂行清洁灌肠。

1.3.3 手术方法 取气管内插管麻醉，患者取仰卧改良截石位，常规消毒、铺巾，于脐上作一长约1 cm弧形切口，置入10 mm Trocar，充气建立CO2气腹，使腹压达12 mmHg，导入光镜探查。于右锁骨中线平脐、右髂前上棘交点处及左锁骨中线平脐、左锁骨中线平左髂前上棘处分别作5 mm、12 mm、5 mm、5 mm穿刺孔，分别置入相应大小Trocar。用肠钳将小肠推向上腹，显露盆底。游离乙状结肠与左侧髂窝处的粘连处。切开直肠系膜左右两侧根部腹膜至Douglas陷凹，与对侧会合。将直肠两侧及直肠后壁适当分离。向上牵拉直肠，将直肠两侧系膜分别固定于两侧腹膜返折处，缝合关闭直肠两侧腹膜，使用倒刺线关闭盆底腹膜，重建盆底。术中应注意避免输尿管、输精管、髂血管的损伤。

1.3.4 术后处理 术后给予静脉抗感染、补液治疗3～5 d。待肛门恢复排气后给予流质饮食，并口服芪蓉润肠口服液或聚乙二醇电解质散以润肠排便。嘱患者3个月内避免重体力劳动或剧烈运动。

1.4 出院标准

无腹痛腹胀，大便排解通畅，排便时无直肠黏膜及直肠全层脱出。

1.5 观察指标

（1）手术时间，术中出血量，住院时间。（2）临床疗效，评价标准[6]如下：痊愈，指症状及体征消失，直肠恢复正常解剖位置，排便或增加腹压时直肠无脱出，肛门括约肌功能正常；好转，指症状及体征改善，大便时仍有直肠黏膜脱垂，脱垂程度减轻，无直肠全层脱垂；无效，指各种症状及体征与治疗前相比均无明显改变。（3）术后1个月并发症。

1.6 随访内容

从术后1个月作为随访起点，术后1个月、3个月、6个月、12个月、24个月各随访1次。12个月前采取门诊复查的形式，12个月之后以电话访问为主。主要观察有无复发情况（以直肠全层脱出判定为复发），有无便秘、肛门失禁等。

1.7 统计学分析

采用SPSS 17.0进行数据统计分析。服从正态分布的计量资料采用（）表述，服从偏态分布的计量数据采用M（QL，QU）表述，计数资料采用例数表述。

2 结果

15例患者均顺利完成手术，平均手术时间为（2.87±0.77） h，术中平均出血量 （18.00±4.76）mL，平均住院时间为（7.33±1.50）d。15例患者腹部切口均愈合良好，无红肿渗液，患者术后直肠脱垂症状全部消失，均痊愈出院。术后1个月未见肠梗阻、肠瘘、腹腔感染等并发症。随访1～24个月，均未见复发，排便基本正常，排便不净感、肛门下坠等症状均有不同程度的缓解。其中，1例便秘患者的便秘症状得到了较大改善，3例肛门失禁患者症状改善不明显，3例尿频、尿急患者小便恢复正常。随访期间患者可恢复正常生活和工作。

3 讨论

直肠脱垂指肛管、直肠甚至部分乙状结肠向下移位、脱垂于肛门外的一种疾病，治疗上较为棘手，尤其是完全性直肠脱垂，治疗方法有消痔灵注射术、各种经腹和经会阴术式，腹腔镜辅助及达芬奇机器人手术。直肠脱垂的手术目的是纠正解剖异常，恢复正常的肠道功能，并避免产生新的肠道功能障碍。在过去20年里，广安门医院肛肠科主要采用消痔灵注射术治疗成人完全性直肠脱垂，并取得了较好的近期临床疗效[7-10]。但直肠脱垂发病机制较为复杂[11]，总体治疗效果欠理想。如何进一步提高直肠脱垂的疗效、降低复发率、减少并发症、减轻手术创伤对患者的影响，尽量采用个体化治疗方案，是目前临床关注的问题。

近年来，腹腔镜辅助下治疗直肠脱垂各种术式越来越流行，如直肠悬吊固定术、直肠缝合固定术、直肠补片固定术、直肠切除固定术等，尤其是腹腔镜下直肠悬吊固定术，临床运用较多，其安全性及疗效得到了证实[2-4,12-14]。腹腔镜可放大局部视野，尤其是3D腹腔镜高清立体的视野优势，大大提高了超声刀操作的精确性。在腹腔镜直视下，将游离直肠壁及部分系膜与盆壁组织及侧腹膜间断缝合固定，直接消除直肠脱垂的原因，疗效可靠。笔者团队近两年来采用腹腔镜下直肠悬吊固定术治疗完全性直肠脱垂15例，手术顺利，术中出血量少，住院时间短，术后随访期间均未复发，总体疗效较为满意。此外，也有更多的腹腔镜手术疗效相关报道。有研究[15]将腹腔镜腹侧直肠固定术与腹腔镜后侧直肠固定术在术后肛门功能、复发率及生活质量方面进行比较，发现前者更适合有便秘症状、会阴下降异常的患者。王庆涛等[16]报道了5例患者行“T”形补片腹膜后悬吊重建盆底手术，8例患者行直肠乙状结肠部分切除联合直肠悬吊固定重建盆底手术，其中5例伴有肛门括约肌松弛患者同期行肛门环缩术，总体治疗效果确切，根据患者的个体情况制定不同的手术方式具有重要的意义。

基于笔者团队的临床实践认为，采用腹腔镜下直肠悬吊固定术治疗完全性直肠脱垂需要注意以下几点：（1）严格把握适应证，本组病例中包括既往反复行消痔灵注射术后复发的，行会阴部或开腹手术后复发的，还有未采用任何治疗措施的重度直肠脱垂患者，对于年轻患者，脱垂程度为一型或二型Ⅰ度者，建议先行消痔灵注射术；（2）术前行排粪造影（女性加阴道造影）和盆腔MRI增强检查对指导手术有较大的帮助，如影像学已提示有盆底疝，则需重建并抬高盆底，以加强对直肠的支持固定作用，若合并有子宫脱垂，术中可加用子宫悬吊术以增强手术疗效，对于合并小肠脱垂患者，在手术过程中未进行特殊处理或将是影响术后疗效的潜在因素；（3）增强术前沟通，对于年轻男性患者需明确有无勃起功能障碍，因术中若不慎损伤骶前及盆腔内的植物神经干及神经丛，可能存在导致术后射精及勃起功能障碍的风险；（4）手术操作方面，在腹腔镜直肠悬吊固定术中，采用肠壁及部分系膜与盆壁组织及侧腹膜间断缝合的方法，手术方法简单，既能达到直肠悬吊固定的目的，又不需生物或合成补片，避免了异物反应，减少了感染的发生。在术中特别需要注意到[17]，游离直肠时应注意保护自主神经、保留侧韧带，在平骶骨岬处将直肠系膜单侧固定于骶骨上，而术中联合乙状结肠切除并不能降低直肠脱垂的复发率或改善便秘症状，对合并便秘的老年患者行全结肠切除术亦需慎重，对于伴有肛门失禁的患者，可考虑结合局部的肛门紧缩术治疗，以进一步提升患者生活质量。

腹腔镜直肠悬吊固定术是治疗直肠脱垂的经典术式，用于治疗成人完全性直肠脱垂安全可靠，近期效果满意，复发率低，并发症少，是临床值得推广的术式。在后期，还需较大样本的随机对照研究及长期的随访资料以进一步验证其远期疗效。