妊娠期阴道念珠菌菌种分布及药敏情况

陈冬丽 龚宝兰

(1.华中科技大学同济医学院生殖医学中心,武汉 430013；2.湖北医药学院附属十堰市人民医院妇产科，十堰 442000)

作为与外界直接相通的腔道，阴道壁黏膜上生长着一层微生物，健康女性阴道微生物相互制约，与宿主环境共同构成阴道内生态平衡[1]。妊娠是女性的特殊生理期，妊娠期妇女不仅雌孕激素水平升高，影响阴道酸性环境，打破微生态平衡；且妊娠期阴道黏膜充血水肿、细胞通透性增加，造成阴道分泌物增多，利于细菌生长繁殖，升高阴道感染风险[2]。引起妊娠期生殖系统感染的主要真菌为念珠菌，致外阴阴道假丝酵母菌病(VVC)，可引起外阴瘙痒、红斑、白带增多等症状，甚至能影响母婴结局，威胁母婴健康[3]。局部外用咪唑类制剂及口服氟康唑是VVC的一线治疗方案，但随着非处方抗真菌药物的滥用，VVC对部分唑类制剂敏感性降低，耐药现象也时有发生[4]。因此，分析妊娠期阴道念珠菌菌株分布及其药敏情况有其必要性。基于此，本研究回顾性分析我院224例妊娠期妇女临床资料，以评估妊娠期阴道念珠菌分布情况及对抗真菌药物的敏感性，为防控妊娠期阴道感染提供思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年2月～2019年1月我院224例妊娠期妇女临床资料。纳入标准：年龄为18～45岁者；于我院产科门诊确诊妊娠且孕周为5～40周者；临床资料完整者。根据不同孕期将224例妊娠期妇女分为孕5～12周组(早孕组，76例)、孕13～27周(中孕组，78例)及孕28～40周(晚孕组，70例)。早孕组年龄22～35岁，平均(28.12±3.22)岁；孕次1～4次，平均(1.54±0.32)次；产次0～3次，平均(0.36±0.07)次；真菌镜检阳性24例， 诊断为VVC 22例，其中复发性VVC 3例；合并糖尿病8例，免疫功能受损(T淋巴细胞亚群检测CD4+/CD8+<1)4例。中孕组年龄22～34岁，平均(28.02±3.14)岁；孕次1～3次，平均(1.49±0.30)次；产次0～3次，平均(0.35±0.06)次；真菌镜检阳性21例，诊断为VVC 20例，其中复发性VVC 2例；合并糖尿病5例，免疫功能受损3例。晚孕组年龄23～35岁，平均(28.31±3.19)岁；孕次1～4次，平均(1.52±0.31)次；产次0～3次，平均(0.34±0.07)次；真菌镜检阳性20例，诊断为VVC 19例，其中复发性VVC 1例；合并糖尿病4例，免疫功能受损2例。3组年龄、孕次、产次、真菌镜检阳性、VVC发生情况、合并症等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

①标本采集：所有妊娠期妇女清洁外阴后，使用一次性阴道窥器扩张阴道，将一次性无菌长棉棒置于阴道后穹窿处取阴道分泌物，置于载玻片上，行常规镜检；若发现真菌，则进一步做真菌培养。②真菌培养鉴定：将采集的标本分区划线接种于沙堡弱葡萄糖琼脂培养基，置于35℃真菌培养箱孵育24～72 h，菌落呈白色、奶油样、软而光滑、有光泽；经初次培养分离后，转种于科玛嘉念珠菌显色培养基(法国科玛嘉公司)，35℃真菌培养箱孵育24～48 h；以API20CAUX鉴定系统(法国生物梅里埃公司)鉴定菌株类型。③药敏试验：将分纯的菌种接种于ATB Fungus 3药敏板条(法国生物梅里埃公司)行药敏试验，检测抗真菌药物包括两性霉素B、5-氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑；质控菌株为ATCC 90029(白念珠菌)、ATCC 15126(光滑念珠菌)、ATCC 13803 (热带念珠菌)、ATCC 6258(克柔念珠菌)。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 224例妊娠期妇女阴道念珠菌菌株分布情况

科玛嘉念珠菌显色培养基与API20CAUX鉴定系统鉴定菌株的结果均一致；224例妊娠期妇女共检出阴道念珠菌阳性71例(31.70%)；71株念珠菌中白念珠菌最为常见(60.56%)，光滑念珠菌其次(21.13%)，见表1。

表1224例妊娠期妇女阴道念珠菌菌株分布情

Tab.1Distribution of vaginalCandidastrains in 224 pregnant women

菌种株数构成比(%)白念珠菌4360.56光滑念珠菌1521.13热带念珠菌68.45克柔念珠菌45.63乳酒念珠菌34.23合计71100.00

2.2 不同妊娠期妇女念珠菌检出情况比较

早孕组念珠菌阳性26例(34.21%)，中孕组念珠菌阳性23例(29.49%)，晚孕组念珠菌阳性22例(31.43%)，3组念珠菌阳性率比较，差异无统计学意义(χ2=0.400，P=0.819)。不同妊娠期妇女检出念珠菌均以白念珠菌居多(61.54%、65.22%、54.54%)，光滑念珠菌其次(19.23%、17.39%、27.27%)，见表2。

表2 不同妊娠期妇女念珠菌检出情况比较

2.3 43株白念珠菌体外敏感性分析

43株白念珠菌体外敏感试验显示，两性霉素B、5-氟胞嘧啶对其敏感性最高(均达100.00%)，其次为伏立康唑(93.02%)、氟康唑(81.40%)，伊曲康唑敏感性最低(51.16%)，见表3。

2.4 28株非白念珠菌体外敏感性分析

28株非白念珠菌体外敏感试验显示，两性霉素B、5-氟胞嘧啶对其敏感性最高(均达100.00%)，其次为伏立康唑(82.14%)、氟康唑(67.86%)，伊曲康唑敏感性最低(28.57%)，见表4；不同非白念珠菌体外敏感试验具体情况见表5。

表343株白念珠菌体外敏感性分析[n(%)]

Tab.3Invitrosensitivity analysis of 43 strains ofCandidaalbicans[n (%)]

抗真菌药敏感中介耐药两性霉素B43(100.00)0(0.00)0(0.00)5-氟胞嘧啶43(100.00)0(0.00)0(0.00)氟康唑35(81.40)4(9.30)4(9.30)伊曲康唑22(51.16)2(4.65)19(44.19)伏立康唑40(93.02)1(2.33)2(4.65)

表428株非白念珠菌体外敏感性分析[n(%)]

Tab.4Invitrosensitivity analysis of 28 strains of non-Candidaalbicans[n (%)]

抗真菌药敏感中介耐药两性霉素B28(100.00)0(0.00)0(0.00)5-氟胞嘧啶28(100.00)0(0.00)0(0.00)氟康唑19(67.86)4(14.28)5(17.86)伊曲康唑8(28.57)4(14.29)16(57.14)伏立康唑23(82.14)2(7.14)3(10.72)

表5不同非白念珠菌体外敏感性分析[n(%)]

Tab.5Invitrosensitivity analysis of different non-candidaalbicans[n(%)]

菌种抗真菌药敏感中介耐药15株光滑念珠菌两性霉素B15(100.00)0(0.00)0(0.00)5-氟胞嘧啶15(100.00)0(0.00)0(0.00)氟康唑10(66.67)2(13.33)3(20.00)伊曲康唑4(26.67)2(13.33)9(60.00)伏立康唑12(80.00)1(6.67)2(13.33)6株热带念珠菌两性霉素B6(100.00)0(0.00)0(0.00)5-氟胞嘧啶6(100.00)0(0.00)0(0.00)氟康唑4(66.67)1(16.67)1(16.67)伊曲康唑2(33.33)0(0.00)4(66.67)伏立康唑5(83.33)0(0.00)1(16.67)4株克柔念珠菌两性霉素B4(100.00)0(0.00)0(0.00)5-氟胞嘧啶4(100.00)0(0.00)0(0.00)氟康唑3(75.00)1(25.00)0(0.00)伊曲康唑1(25.00)1(25.00)2(50.00)伏立康唑4(100.00)0(0.00)0(0.00)3株乳酒念珠菌两性霉素B3(100.00)0(0.00)0(0.00)5-氟胞嘧啶3(100.00)0(0.00)0(0.00)氟康唑2(66.67)0(0.00)1(33.33)伊曲康唑1(33.33)1(33.33)1(33.33)伏立康唑2(66.67)11(33.33)0(0.00)

3 讨 论

临床研究发现，VVC已成为阴道感染的第二大病因，仅次于细菌性阴道炎，女性在青春期后雌激素水平升高，阴道表面温暖潮湿，微生态平衡发生改变，适宜念珠菌生长繁殖[5]。妊娠期妇女雌激素水平进一步升高，高浓度雌激素与阴道上皮雌激素受体结合，引起阴道上皮增生，促进糖原生成，改变阴道内酸性环境，且妊娠期阴道分泌物增多，影响阴道微生态平衡，增加阴道感染性疾病发生风险[6]。故分析妊娠期妇女阴道念珠菌分布情况有其必要性。另外，近年来，真菌耐药性受到学术界广泛关注，随着抗真菌治疗周期的延长及非处方抗真菌药物的滥用，念珠菌对常用抗真菌药物的敏感性也降低[7]。监测妊娠期妇女阴道念珠菌的药物敏感性也非常重要。

外国学者研究发现，非妊娠期妇女阴道念珠菌阳性检出率为19.4%，而受妊娠期细胞免疫功能、阴道局部酸性环境破坏等因素影响，妊娠期妇女阳性检出率可高达44.3%，约为非妊娠期的2倍[8]。本研究中，224例妊娠期妇女阴道念珠菌检出阳性率为31.70%，低于外国学者研究中的44.3%。考虑造成该差异的原因为人种差异及生活习惯不同等。但我国妊娠期妇女阴道念珠菌感染情况仍然较为严峻，临床应严密监测，并积极制定防控对策。本研究中，71株念珠菌以白念珠菌最常见(60.56%)，光滑念珠菌其次(21.13%)，与国内外学者研究结果一致[9-10]。说明白念珠菌是目前妊娠期妇女阴道定植的主要念珠菌菌种。此外，本研究对不同妊娠期妇女阴道念珠菌检出情况进行评估，发现早孕期、中孕期、晚孕期念珠菌阳性检出率分别为34.21%、29.49%、31.43%，且不同妊娠期念珠菌阳性率比较，差异无统计学意义。这也提示，不同妊娠期阴道念珠菌检出率均较高，且检出率不随孕周的改变而出现规律性变化。且不同妊娠期妇女检出念珠菌均以白念珠菌居多，光滑念珠菌其次，与Crouss等[11]研究结果一致。该结果可能与白念珠菌具有较强的黏附能力，菌丝形成快且不易被机体吞噬[12]；光滑念珠菌耐药性较高，在阴道内繁殖生长能力强有关[13]。

本研究对上述白念珠菌与非白念珠菌展开体外药敏分析，发现菌株对两性霉素B、5-氟胞嘧啶敏感性最高，其次为伏立康唑、氟康唑。其中两性霉素B是多烯类抗真菌药，能通过影响细胞膜通透性，抑制真菌生长[14]；5-氟胞嘧啶属于核苷类抗真菌药，可阻断真菌核酸合成，发挥抗真菌作用，且与两性霉素B合用具有协同作用[15]；伏立康唑及氟康唑均为新三唑类广谱抗真菌药，在体内及体外均具有良好的抗真菌效果[16]。上述抗真菌药物在治疗白念珠菌与非白念珠菌感染中均有良好效果。两性霉素B及5-氟胞嘧啶引起的不良反应较严重，可造成机体肝肾功能损伤，临床使用应注意其用药安全性[17-18]。因此，临床在治疗妊娠期阴道念珠菌感染时，应结合疗效及安全性考虑，使用伏立康唑、氟康唑此类敏感性及安全性均较高的抗真菌药。既往研究显示，白念珠菌与非白念珠菌易对氟康唑耐药，氟康唑对念珠菌的敏感性最低[19]。段渭云等[20]认为，白念珠菌与非白念珠菌对伊曲康唑均较敏感，VVC治疗效果较好。但本研究与既往研究结果不同，氟康唑对白念珠菌、非白念珠菌敏感性虽然低，但略高于伊曲康唑。推测该结果由以下因素作用引起：念珠菌对不同抗真菌的敏感性与人种、地区用药情况等因素均相关，而本地区近年可能并未出现氟康唑滥用现象[21]。

综上所述，妊娠期妇女阴道念珠菌检出阳性率较高，但孕周对阴道念珠菌检出阳性率无影响，白念珠菌为妊娠期妇女阴道念珠菌常见菌株，妊娠期妇女阴道念珠菌对两性霉素B、5-氟胞嘧啶、伏立康唑、氟康唑均具有较高敏感性。