两性霉素B治疗124例AIDS合并隐球菌脑膜炎的有效性及安全性研究

何沅鸿 谭清 杨彤彤 何盛华 王印 周锐峰 蔡琳

(成都市公共卫生临床医疗中心感染科，成都 610061)

隐球菌在自然界中分布广泛，其感染人体的风险因素包括HIV感染、肝硬化、糖尿病、实体器官移植、恶性肿瘤、类风湿性疾病、皮质激素的使用和慢性肾脏疾病等[1]。HIV感染者为隐球菌的易感人群，隐球菌病每年导致超过10万的AIDS(Acquired immunodeficiency syndrome)相关性死亡[2]。当CD4+T淋巴细胞计数(简称CD4)<100cells/ μL时，更易发生隐球菌感染[3]。隐球菌具有嗜神经组织性，可由肺部经血循环进入中枢神经系统引起脑膜炎。隐球菌脑膜炎(隐脑，cryptococcalmeningitis，CM)病情凶险、进展快，早期诊断、及时治疗是降低病死率的关键。本研究回顾性总结2013年1月～2018年7月在我院住院治疗的124例AIDS合并隐脑患者的临床资料，对两性霉素B(AmB)联合5-氟胞嘧啶(5-FC)治疗隐脑的有效性和安全性进行评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年1月至2018年7月在成都市公共卫生临床医疗中心感染科住院的124例AIDS合并隐脑患者的临床资料，包括年龄、性别、病程，症状、体征、CD4、HIV-RNA，入院时及治疗2周、4周的实验室指标(血常规，肝肾功，电解质，脑脊液压力、常规、生化、涂片、培养)，治疗方案(用药时间、剂量)，不良反应及转归(病原阴转率、病死率)。

1.2 纳入标准

符合艾滋病诊断标准：《艾滋病诊疗指南第三版》(2015版)诊断标准[4]。隐球菌脑膜炎诊断标准：《实用传染病学》(第3版)诊断标准，所有患者脑脊液培养均有隐球菌生长。①年龄≥18岁；②接受AmB+5FC治疗时间>2周；③未合并心功能不全、肝衰竭、肾衰竭等严重疾病。

1.3 治疗方案

抗真菌治疗参照我国艾滋病诊疗指南第三版(2015版)[4]：分为诱导期、巩固期和维持期3个阶段进行治疗。诱导期治疗方案为AmB + 5-FC，AmB从小剂量(5 mg)开始，逐渐加量至0.5～0.7 mg·kg-1·d-1治疗，治疗至少2周，在脑脊液培养转阴后改为氟康唑400 mg/d进行巩固期治疗，巩固治疗期至少8周，而后改为氟康唑200 mg/d进行维持治疗。对两性霉素B不耐受者改用氟康唑治疗。5-FC100～150 mg·kg-1·d-1，分3～4次口服。对颅内压升高者使用甘露醇、甘油果糖、呋塞米等脱水降颅压治疗。脑室扩张明显，常规脱水降颅压治疗无效者，行腰大池外引流术。

1.4 观察指标

记录患者基本资料(年龄、性别、病程，症状、体征、CD4、HIV RNA)，入院时及治疗2周、4周的实验室指标(血常规，肝肾功，电解质，脑脊液压力、常规、生化、涂片、培养)，治疗(用药时间、剂量)，不良反应及转归(病原阴转率、病死率)。参照侵袭性真菌病疗效评估标准[5]：①完全应答(complete response，CR)为临床症状消失，脑脊液常规及生化正常，真菌培养阴性；②部分应答(partial response，PR)为临床症状好转，脑脊液常规及生化改善，真菌培养阴性；③无应答(failure)为出现以下情况之一者，临床症状或脑脊液常规、生化恶化，或真菌培养阳性，或死亡。总有效率=[(CR例数+PR例数)/全部病例数]×100%。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 基本情况

124例患者中，男性106例(85.48%)，平均年龄(38.85±11.22)岁(19～67岁)。106例(85.48%)的患者就诊前病程>10 d，平均病程(22.40±17.75)d。107例未接受ART的患者平均CD4计数18.0(9.0，41.0)cells/μL，其中94.36%的患者CD4 <100 cells/μL；平均HIV RNA1.38(0.46，4.74)×105copies/mL，其中95.97%的患者血浆HIVRNA高于5 lg copies/mL(见表1)。

2.2 临床症状

头痛111例(89.52%)是最常见的临床症状，其次为发热59例(47.58%)、恶心呕吐48例(38.71%)、意识障碍19例(15.32%)、抽搐15例(12.10%)、视力障碍9例(7.26%)。脑脊液检查：78例患者(62.90%)颅压明显增高(≥250 mmH2O)，颅压180～250 mmH2O 20例(16.13%),颅压≤180 mmH2O 26例(20.97%)。脑脊液细胞计数>10×106/L 57例(45.97%)，脑脊液蛋白>450 mg/L 93例(75.00%)，脑脊液葡萄糖<2.8 mmol/L 75例(60.48%)；氯化物<120 mmol/L 70例，(56.45%)。合并其他机会性感染以细菌性肺炎77例(62.10%)、肺孢子菌肺炎23例(18.55%)、肺结核20例(16.13%)最常见。70例(56.45%)的患者血培养隐球菌阳性(即存在隐球菌血症)，35例(28.33%)头颅MRI提示脑实质损害。仅17例(13.70%)患者住院前已接受抗反转录病毒治疗(antiretroviral treatment，ART)，14例(11.29%)ART时间<1年，8例ART时间<3个月。

表1 107例未接受ART患者入院时CD4及HIV-RNA水平

Tab.1Baseline CD4 and HIV-RNA levels of 107 patients without ART

项目例数(n)百分比(%)CD4计数(cells/μL)≤498579.4450～991512.10100～19954.67≥20021.87HIV RNA(lg拷贝/mL)≤310.9344239.25≥56459.81

2.3 治疗情况

所有患者初始均给予AmB+5-FC联合抗真菌治疗，AmB导入治疗时间(4.97±1.13)d，平均治疗剂量0.5～0.7 mg·kg-1·d-1，平均治疗时间(33.42±13.53)d。26例(20.97%)顽固性颅高压患者给予腰大池引流治疗。所有患者在AmB使用过程中均未出现明显的发热、畏寒、寒战、恶心、呕吐等输液相关不良反应。在使用AmB治疗前、治疗2周及治疗4周时，患者的血常规、肝功能、肾功能和电解质检测异常例数见表2。治疗2周的血红蛋白、血钾下降及治疗4周的血红蛋白下降，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)。3例(2.42%)的患者因发生重度药物不良反应而停用AmB(更换为氟康唑800 mg/d静滴)，其中因肝功能损害停药2例(1例合并丙肝)，因全血细胞进行性下降停药1例。部分患者存在合并用药问题，其中78例(62.90%)使用抗菌药物，23例(18.55%)使用抗痨药物，9例(7.25%)使用磺胺，6例(4.84%)使用更昔洛韦，以上治疗对患者血常规、肝肾功能结果可能存在一定影响。病死率：4周病死率为6.45%(8/124)，归因病死率为4.84%(6/124)；12周病死率为12.90%(16/124)，归因病死率为8.87%(11/124)。

表2 药物不良反应发生情况，例(n)

注：1. HGB 血红蛋白，PLT血小板，ALT谷丙转氨酶，TBIL总胆红素，Cr肌酐；2.①治疗前与治疗2周比较；②治疗前与治疗4周比较。

2.4 疗效评估

治疗2周患者脑脊液细胞数、蛋白含量较治疗前下降，葡萄糖较治疗前上升，差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。治疗4周疗效评估：总有效率89.52%(111/124)(其中CR46例，PR65例)，无应答13例(8例自动出院，5例住院患者死亡)。其中82例患者完成4周AmB+氟胞嘧啶治疗，29例患者改为氟康唑继续治疗治疗。脑脊液隐球菌培养：2周阴转率为87.10%(108/124)，4周阴转率为96.77%(120/124)。12周评估：住院患者中11例死亡，自动出院的患者中5例死亡。

表3 124例AIDS合并隐脑患者治疗前后脑脊液检验结果

3 讨 论

隐脑是临床上常见的AIDS指征性疾病之一，也是AIDS患者死亡的重要原因，多见于CD4<50cells/ μL的AIDS患者[6]。在当前治疗策略下，不论是在发达国家还是发展中国家，AIDS合并隐脑患者病死率均较高。数据显示，2014年15%的AIDS相关性死亡与隐脑有关[7]。死亡多发生于起病后3个月内，年轻患者预后相对较好，意识障碍是死亡风险因素[8]。目前，抗真菌药物如多烯类、5-FC、三唑类药物组合是治疗隐脑的金标准，“诱导-巩固-维持”三阶段疗法是隐脑的优选治疗策略[9]。本研究对AmB联合5-FC治疗AIDS合并隐脑的124例病例资料进行总结分析。

AIDS合并隐脑多呈亚急性起病，发病至就诊的时间短于非AIDS患者[10]，发热较明显(多为中高热)[11]，脑脊液典型改变为细胞数及蛋白含量升高，葡萄糖及氯化物含量降低。与非AIDS患者相比，AIDS患者有更高的CSF葡萄糖浓度和更高的隐球菌血症[12]。本组患者以中青年男性为主，平均病程大于20 d，临床主要表现为头痛、发热、恶心呕吐，部分患者合并意识障碍、抽搐、视力障碍、肢体活动障碍等，大多数患者同时合并其他机会性感染。在未接受ART的患者中，79.44%CD4<50 cells/μL。半数以上患者颅压明显升高(>250 mmH2O)、脑脊液指标异常并发生隐球菌血症。本组患者普遍就诊时间晚，存在严重免疫缺陷，易发生隐球菌血症，多同时合并其他机会性感染，入院时病情重。因此，对于CD4较低，临床表现为头痛、发热、脑膜刺激征、颅高压症等症状的患者，应高度怀疑隐球菌脑膜炎并行脑脊液墨汁染色涂片、隐球菌培养、隐球菌抗原(CrAg)等检测，以尽早明确诊断，为患者争取更多的治疗时间。

国外指南建议，血液系统疾病患者并发隐球菌性脑膜炎治疗建议使用AmB脂质体，主要是考虑到AmB不良反应会更大。相关研究也表明，与AmB相比，使用AmB脂质体可减少不良事件的发生，并缩短住院时间。由于两性霉素脂质体费用昂贵，且在国内大多数地区药物不可及，国内隐球菌性脑膜炎治疗目前多依据我国相关指南[15]，采取两性霉素 B0.5～0.7 mg·kg-1·d-1+ 氟胞嘧啶100 mg·kg-1·d-1的治疗方案。本研对究对124例AIDS合并隐球菌脑膜炎患者使用普通两性霉素B治疗的有效性及安全性进行了研究。124例患者初始均给予AmB联合5-FC治疗，AmB导入治疗时间(4.97±1.13)d，平均治疗剂量0.5～0.7 mg ·kg-1·d-1，平均治疗时间(33.42±13.53)d。治疗2周脑脊液细胞数及蛋白含量较治疗前下降，葡萄糖较治疗前上升(P<0.05)；CSF隐球菌培养2周阴转率87.10%，4周阴转率96.77%，治疗效果良好。多数不良反应较轻微，对症处理后可继续用药，仅3.14%的患者因发生了明显的药物不良反应而更换治疗方案，因此以两性霉素B为基础的抗真菌治疗方案对艾滋病合并隐球菌脑膜炎的治疗的安全性较好，值得临床广泛推广使用。本治疗方案的主要不良反应有肝功能损害、血细胞减少、肾功能损害及低钾血症，因此在治疗期间应该注意监测血常规、肝肾功能及电解质。AIDS患者免疫功能往往存在明显缺陷，除隐脑外常合并其他机会性感染。本组患者62.10%合并细菌性肺炎，18.55%合并肺孢子菌肺炎，16.13%合并肺结核，10例合并乙肝，2例合并丙肝。有慢性肝病基础、联合使用其他药物增加了药物不良反应发生的风险，同时还需要考虑药物与药物之间相互作用问题，使治疗难度增加。临床医生应结合患者基础疾病、全身状况、肝肾功能、治疗用药等制定个体化治疗方案。隐脑患者颅内高压致脑疝形成是其主要死亡原因，脑脊液引流可持续引流出脑脊液中的病原菌、缩短病原菌清除时间、方便鞘内给药且不增加继发感染发生率，治疗总有效率高(86.84%)[16]。本研究对26例顽固性颅高压患者行腰大池引流术，有效缓解颅高压症状，改善患者预后。

隐脑患者往往病情重，预后差。2014年在中等收入国家，接受治疗的隐脑患者一年死亡率估计为40%[9]，病程≤10 d的HIV阳性组的死亡率高于HIV阴性组[17]，头痛、机械通气、脑脊液葡萄糖含量低于20 mg/dL为死亡的独立危险因素[14]，低CD4、有神志改变、脑脊液抗原阳性、未使用激素是治疗失败的预测因子[12]。本组患者4周病死率为6.45%，归因病死率为4.84%；12周为12.90%，归因病死率为8.87%；远期病死率及死亡危险因素有待进一步的观察研究。隐脑也可以免疫重建炎性综合征(IRIS)的形式出现，ART后14 d内发生者死亡率高达47%[18]。本组患者中13.71%为ART后出现隐脑，其中82.35%ART时间<1年。CrAg检测的敏感度和特异度高[19]，血清CrAg一般先于脑膜炎症状出现[20]。因此，有必要在ART前对疑似患者进行CrAg筛查，对血清学阳性者进一步行腰椎穿刺以发现亚临床隐脑[21]。

目前，合并隐脑的AIDS患者启动ART的最佳时机仍不清楚，临床医生应根据患者的一般状况和对治疗的反应制定个体化治疗方案，注意抗真菌药物与ART药物之间的相互作用问题。建议对AIDS合并隐脑者，在病情趋于稳定后及时开展ART，这将有助于患者免疫功能的重建，并有效预防隐脑的复发。在免疫功能充分重建(CD4>200 cells/ μL)后，维持治疗仍需进行至少6个月，并建议在停药前进行CrAg检测。