外伤后良性阵发性位置性眩晕手法复位疗效欠佳原因分析

肖娟 罗志强 石大志 王兵 黄远见 艾文彬

南华大学附属第二医院耳鼻咽喉头颈外科（衡阳421001）

良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo,以下简称BPPV）俗称耳石症，是指头部运动到某一特定位置而引起的短暂性眩晕，伴有眼震、恶心呕吐等自主神经症状。临床流行病学研究显示，BPPV 约占临床眩晕的25%，周围性眩晕的60%，人群患病率为8%，终生患病率2.4%[1,2]。按其累及的半规管分后半规管、水平半规管、前半规管及多半规管BPPV，其中后半规管BPPV 发病率最高，约占85%-90%，其次为水平半规管BPPV，前半规管BPPV 少见[3]。发病原因有原发性和继发性，原发性BPPV又称特发性BPPV，约占60%～90%，病因不明；能找到确切的病因的BPPV成为继发性BPPV，约占30%～50%，继发性BPPV 最常见的原因为外伤,发病率约17%～20%[4]。本研究就外伤后BPPV 与特发性BPPV 的复位效果进行比较，同时将外伤后BPPV 的临床特点进行统计分析，找寻外伤后BPPV复位疗效欠佳可能的原因。

1 资料和方法

1.1 临床资料

回顾性分析2016 年12 月—2018 年12 月南华大学附二医院眩晕门诊确诊的外伤后BPPV 患者186例，患者在近2周有明确外伤史，既往无眩晕病史，存在与体位相关阵发性短时眩晕和典型眼震，眩晕发作病史持续1 天至2 周不等，将上述患者归入观察组；选取同期确诊的无明确诱因的特发性BPPV患者186例，眩晕发作病史持续数天至数月，将上述患者归入对照组。

1.2 入选标准

所有患者符合中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会、中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会（2017 版）制定的《良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南》[5]，所有入选患者诊断前行影像学及前庭功能检查排除中枢病变及合并其他眩晕疾病，所有入选患者经耳石复位后眩晕消失或明显好转，未见特征眼震出现，所有患者详细登记年龄、性别、既往疾病、睡眠状态、受伤部位、受累半规管等。

1.3 治疗方法

两组患者常规行Dix-Hallpike 和Roll-test 检查，眼震不易判断者采用丹麦尔听美Chartr 200 眼震电图分析仪记录眼震，根据病史，诱发眩晕发作的体位及眼震判断所累及的半规管，后半规管耳石采用Epley 或/和Epley+Semont 法复位，水平半规管管石采用Barbecue 法或Gufoni 法复位，水平半规管嵴顶耳石采用直立摇头+Gufoni法复位，上半规管耳石采用Yacovino 法复位。耳石复位后向患者交代注意事项，嘱其避免头部幅度过大，避免过屈过仰动作，1月后复诊。

1.4 疗效判定

评估疗效和时间参考2017版中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会制定的BPPV 疗效评估标准[5]，两组患者耳石复位后1月后复诊评估复位效果。

1.5 统计学方法

采用SPSS22.0 软件进行统计学分析，计数资料组间比较采用c2检验；Logistic 回归分析进行多因素分析，计算优势比(OR)和95%可信区间(CI)，P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本资料

两组患者男女比率差别不大，但年龄≥60岁后患病人数明显增加，两组均以单管耳石居多，多管耳石在观察组有6位，对照组中仅2位，可见多管耳石在外伤性良性阵发性位置性眩晕中多见；两组均以后半规管耳石为主，上半规管耳石少见，观察组中发现2例，对照组中仅发现1例，见表1。

表1 两组患者基本资料Table 1 Basic data of patients in the two groups

2.2 观察组与对照组疗效比较

观察组中耳石复发22例，对照组12例,其中观察组中男性14例，女性8例，年龄分布在25-82岁，对照组中耳石复发者12例，女性7例，男性5例，年龄为36-84岁，观察组复发率为11.8%，对照组复发率仅为6.3%，两组复发率比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.3 外伤后BPPV病例特点

观察组中外伤类型分别为全身车祸伤89 例，单纯头部外伤68例，口腔手术或拔牙后14例，耳外伤或耳部手术6例，单纯四肢骨外伤4例，胸部外伤或手术3例，腹部外伤2例，其中全身车祸伤中累及头部受伤者57例。经成功耳石复位后1月复查，耳石复发者22例，其中全身车祸伤12例（其中累及头外伤有7 例），单纯头部外伤6 例，单纯四肢骨外伤3例，口腔手术后1例。

2.4 观察组中疗效欠佳者相关因素分析

观察组中年龄60岁以上102人，存在心脑血管疾病者48人(包括高血压，糖尿病，冠心病，脑血管疾病等)，按入睡时间和质量将睡眠状态分为良好和障碍（包括失眠，入睡困难，早醒，醒来倦怠等），其中睡眠良好者102 人，睡眠障碍84 人，头部外伤（包括合并头外伤）123人，其他外伤患者63人。将各项资料放入Logistic 回归分析模型，结果提示年龄≥60岁、高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、头外伤、睡眠障碍可能是外伤性BPPV手法复位后复发的危险因素，见表2。

表2 外伤后BPPV复发影响因素Logistic回归分析Table 2 Logistic Regression Analysis of Influencing Factors of BPPV Recurrence after Trauma

3 讨论

良性阵发性位置性眩晕发病机制及病因尚未完全明确，可能是脱落的耳石进入半规管或耳石黏附在壶腹嵴所致，头位改变时半规管内的耳石碎屑出现位移，导致眼震和眩晕出现。外伤是继发性BPPV 常见的病因，国内外研究报道的外伤后BPPV 发病率约为4.1%～22.5%不等[6-7]。外伤后BPPV尚无明确的诊断标准，Balatsouras等[8]学者把前期无眩晕或内耳疾病，在经受明确的创伤后2周内出现的BPPV称为外伤性BPPV。外伤发生后耳石自椭圆囊囊斑脱落进入半规管需要时间，且患者外伤后大多卧床，症状在早期无法凸显，后期体位改变后眩晕而被发现。本研究中观察组186例患者，到我科就诊时间大约为外伤后7天-3周左右，早期由于外伤或手术要求，患者体位限制，随着病情好转，起床或翻身出现眩晕症状而被发现，因此我们将外伤后2周内的患者入选至观察组，观察时间与国内外学者观察时间大致相同[9]。

同时我们发现外伤是导致外伤后BPPV 复位疗效较差的主要原因，我们将外伤性BPPV与特发性BPPV的复发率进行比较，差异有明显统计学意义（P＜0.01），提示外伤后BPPV 复发率明显增高。头部外伤更是导致外伤后耳石复位疗效欠佳的主要原因，186 例外伤后BPPV 中复位疗效欠佳者22例，头外伤占据59%，主要原因是耳石器位于内耳，内耳深埋于颞骨，头部撞击引起颞骨内耳石器的功能损伤或震荡，导致耳石广泛松动脱落，同时由于震荡，半规管的解剖结构受到影响，致使复位的耳石可能经相同的路径再次回落到半规管内，导致复位疗效欠佳。此研究结论也得到国内学者研究证实，认为头部外伤是导致耳石复位短期疗效欠佳的主要原因之一[10]。

尽管外伤是继发性BPPV的主要病因之一，但是年龄、全身疾病、睡眠等状态同样也会影响BPPV 的治疗效果。本研究对照组中60 岁以上患者146 例，其中年龄最大者为84 岁，12 例耳石复发病例中包括该名患者；观察组中60 岁以上的102 例，22 例耳石复发中年龄最大为76 岁，我们发现两组中耳石复位疗效欠佳的高龄患者居多，且大部分患有高血压，糖尿病，冠心病等心脑血管疾病，耳石脱落和变性与年龄存在密切关联，年龄增长导致耳石器明显退化，耳石吸附能力逐渐减弱，是耳石脱落的主要原因[11]。多位学者也证实老年人耳石复位效果差不仅与合并高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等全身性基础疾病相关，而且老年患者在复位的过程中身体的灵活性下降，配合程度欠佳，有时很难按照要求的速度和角度完成复位过程，也会直接影响耳石复位效果[12]。

尽管许多文献指出女性较男性的耳石更易脱落，也更易复发[13]，但我们多因素研究中发现性别并不是外伤性BPPV的高危因素，可能与女性受外伤的机率低或是病例的随机选择等原因相关。研究还发现患者的睡眠质量与耳石复位疗效呈正相关，两组中耳石复位疗效欠佳者普遍反映有入睡时间长，睡眠质量差等睡眠障碍。国内学者做过相关研究，证实387位良性阵发性位置性患者，伴睡眠障碍者占72.7%，大部分BPPV 患者均存在不同程度的睡眠障碍，可见睡眠与BPPV的发作有密切联系[14]。

此外我们还观察到外伤后BPPV患者因外伤卧床，早期生命危险或骨折等因素不宜搬动，后期病情好转进行耳石复位，尽管耳石复位改善了眩晕和眼震,但许多患者描述在复位成功后残留非特异性头晕,不稳感或漂浮感。有学者提出残余头晕似乎与受累半规管、性别、复位次数或眼震的剧烈程度无关，复位前眩晕的持续时间可能是残余头晕发生的重要因素[15]。在下一步研究中，我们将继续追踪这些外伤后良性阵发性位置性眩晕患者，加大样本数量，不断修正观点，观察复位后残余症状、复位时间的选择等等研究，为临床提供更多有效的数据。

致谢：感谢解放军总医院耳鼻咽喉-头颈外科吴子明教授对本篇文章的指导及提出的修改意见，在此致谢!