不同伴发症状的良性复发性眩晕患者前庭功能特点分析

李文 刘兴健 杜一 吴子明*

1 潍坊市人民医院脑科分院神经内科（潍坊261041）2 解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科眩晕诊疗中心（北京100853）

临床上，有这样一类眩晕患者，眩晕持续时间可以从数分到数小时乃至数天，常于劳累及情绪波动时发作。其临床特征为有中或重度发作性眩晕，不伴波动性听觉症状；发作时伴恶心、呕吐或共济失调且不符合临床上已有的所有的眩晕症。这类患者常常有典型触发因素，如月经、酒精、睡眠紊乱等。这一类患者一般统称为良性复发性眩晕[1]（benign recurrent vertigo,BRV）。

在ICHD-3 诊断标准把BRV 视为偏头痛的前兆，同时独立于前庭性偏头痛存在。2017 年我国《眩晕诊治多学科专家共识》中将其归为病因诊断中值得商榷的问题。部分BRV患者伴有偏头痛及偏头痛样症状但是不符合前庭性偏头痛的诊断标准，所以临床上迫切需要把这些患者进行分类研究。本文把良性复发性眩晕患者按照伴随症状分为偏头痛组（A组）；此组患者仅有偏头痛病史，但是头痛发作与眩晕无明显关系，眩晕发作时无畏光畏声及视觉先兆等伴发症状，其他类型头痛组（B组）；仅有畏光和/或畏声组（C组），无头痛、无畏光-畏声组（D组）。从而更细致观察亚组病人的前庭功能表现，为发病机制及治疗提供更翔实的理论依据。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集2017 年10 月～2018 年2 月就诊于解放军总医院耳鼻喉头颈外科眩晕诊疗中心的复发性眩晕患者91 人，所有患者经过耳鼻喉科检查除外有明确原因的听力下降，完善神经内科查体，颅脑磁共振检查除外中枢病变及听神经瘤，颈部血管彩超及经颅多普勒排除有大血管狭窄患者。我们按照伴随症状将其分为四组，偏头痛组（A 组）；非偏头痛的头痛组（B 组）；畏光和/或畏声组（C 组），无头痛、无畏光-畏声组（D组）。

同时期纳入研究共91人，其中A组共28人，其中男性8 人，女性20 人（男：女=2：5），年龄最小的13岁，最大的60岁，跨度为47岁，平均年龄为44.43岁，B组共25例，其中男性6例，女性19例（男：女=1：3），年龄范围25-59 岁，平均年龄为40.9 岁，C 组共30 例，男性9 例，女性21 例，（男：女=3：7），年龄范围25-69岁，平均年龄为50.03岁，D组共8例，男性2例，女性6例，（男：女=1：3）。年龄从18-71岁，跨度53岁，平均年龄为42.6岁。

1.2 病例纳入标准

BRV 的诊断仍可以参考Slater1979 年的诊断标准[1]，1）青中年发病，发作性眩晕呈中、重度，排除中枢性眩晕；2）发作时间不等，数分钟到数天；3）发作期伴恶心、呕吐或共济失调，发作期可见眼球震颤；4）除外低频听力下降及有明确原因的听力下降；5）除外其他前庭疾病如良性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭阵发症、短暂性脑缺血发作等；6）可有偏头痛或偏头痛家族史；7）典型的触发因素，如月经、酒精、睡眠紊乱等。

1.3 观察四组患者的临床表现及前庭检查特点

1.3.1 收集患者一般资料及观察临床表现特点

1.3.2 眼动检查：静态眼动检查：眼球反向偏斜、自发眼震、凝视眼震、变位试验、平稳跟踪、扫视。动态眼动检查包括：头脉冲试验和摇头试验。

1.3.3 头脉冲试验（HIT）:患者将目光锁在对面1米处的墙上，水平及垂直方位进行短暂、快速、被动的头冲击运动20 次左右（平均速度为138 度/s、振幅10 度-20 度），左右耳分别检查3 个半规管功能，分别记录各半规管的增益值及代偿性扫视阳性率。外半规管增益＜0.8为异常，上半规管及后半规管增益＜0.7为异常。

1.3.4 前庭双温冷热试验。冷热试验一侧水平半规管功能低下的标准是一侧功能减低（unilateral weakness，UW）差值＞或等于25%提示半规管轻瘫。

1.3.5 VEMP测试[2]

cVEMP:在胸锁乳突肌表面放置双导盘形肌电记录电极，胸骨上端放置参考电极，前额正中接地。患者仰卧位，测试时嘱受试者抬高头部激活胸锁乳突肌。记录双侧短声刺激条件下的vemp,0.1ms 的短声，强度100dB，激率3次/秒。带通滤波的范围10Hz-2kHz。叠加100 次。矫正记录到的肌电活动。最后采用2次肌电位的差值。

oVEMP:电极放在下眼睑中央下方1cm 处，平卧在床上，刺激开始时，主动将眼睛向前向上注视约2cm 远的固定点上，给予纯短音刺激，刺激频率为5Hz，刺激强度为95-135dBnHL，带通滤波10-3000Hz，信号平均叠加200-300次，矫正记录到的肌电活动。最后采用2次肌电位的差值。

2 统计学方法

采用运用SPSS13.0 软件分析。对于计量资料用秩和检验，计数资料用卡方检验，P＜0.05 被认为有显著统计学意义。

3 结果

3.1 四组患者起病年龄特点分析

A组平均年龄为44.43岁，B组为40.92岁，C组为50.03 岁，D 组为42 岁。四组差别无统计学意义。偏头痛组起病年龄最小13岁，无头痛、无畏光畏声组年龄跨度最广，最大发病年龄为71岁。

四组患者均为女性多见，四组之间性别比例无明显差异。

3.2 四组患者发作特点及持续时间分析

就持续时间来看，前三组患者集中在数小时，其分布也较为均衡，无头痛无畏光畏声组者，有一半患者持续时间在数分钟。但是四组之间无统计学差异。

3.3 四组患者前庭症状特点分析

在本研究中发现四组眩晕患者前庭症状主要表现为旋转性头晕，走路不稳感。

表1 各组性别及起病年龄分布情况（n=105）Table 1 Distribution of sex and onset age in each group（n=105）

表2 4组持续时间比较（n=91）Table 2 Comparison of duration of 4 groups(n=91)

表3 四组前庭症状特点比较（n=91）Table 3 Comparison of the characteristics of vestibular symptoms in the four groups(n=91)

3.4 四组患者自主神经反应特点分析

四组患者中恶心呕吐的发生率以A组最高，畏光畏声组其次为73.3%，A 组与D 组差异有统计学意义（χ2=11.274,P=0.001）。在四组患者中均有低血压患者，A 组中低血压发病率较其他三组稍高，四组之间比较无统计学差异(χ2=0.701,P=0.873)。D 组既往有晕车史的患者为37.5%，较前三组患者比率低，但是无统计学差异（χ2=2.059，P=0.56）。

3.5 四组患者诱发因素分析

关于诱发因素有情绪、睡眠等，前三组患者有明显诱发因素，其中以睡眠障碍为主，患病率在40%左右，其次为情绪障碍在仅有头痛组患者中发病率最高为16%。畏光畏声组其次为13.3%。偏头痛组发病率仅为3.6%。第四组患者无明显诱发因素。

3.6 四组患者耳鸣特点分析

耳鸣发病率在各组中相差不大，四组均出现不同程度耳鸣。A 组中有10 人，占35.7%。B 组与A组相似共有10人，占40%。C组有15人占50%。D组有5人，占62.5%。D组发病率相对较高，但是四组之间无统计学差异（χ2=1.458，P=0.692）。

3.7 前庭双温结果的比较

3.7.1 UW检测结果

UW异常主要为单侧异常，异常率在四组之间不同，分别为A 组UW 异常有4 例（14.3%），B 组异常率为8%（2 例），C 组异常率为16.67%，其中有有4 例为UW 单侧异常（13.3%），1 例双侧异常。D 组有2例异常，其中1例为单侧，1例双侧异常。四组之间差异无统计学差异。(见表5)

3.7.2 眼动检查结果

四组异常主要表现在跟踪异常及摇头眼震阳性，对于扫视及凝视眼震等检查四组均无异常（见表5）。

表4 四组自主神经反应特点比较（n=91）Table 4 Comparison of autonomic response characteristics in the four groups(n=91)

表5 4组前庭双温异常率比较（n=91）Table 5 Comparison of the features of caloric tests in 4 groups(n=91)

平滑跟踪异常者，A组有4例（14.3%），B组有2例（8%），C 组为7 例（23.3%），D 组有1 例（12.5%）。其中C组与B组之间差异最大，但是无统计学意义。

3.8 摇头眼震结果

摇头眼震阳性患者，在A 组有1 例，C 组有2例，B及D组均无。

3.9 头脉冲的检查结果的比较

四组均无代偿性扫视，异常主要表现在增益降低。A 组有7 例低增益，B 组有6 例患者有低增益，C 组有11 例增益减低，D 组有3 例增益减低。四组之间平均增益无明显差异（χ2=1.617，P=0.656）

3.10 前庭诱发肌源电位的结果比较

潜伏期检测结果比较（见表6）。

表6 4组VEMP振幅异常率比较（n=91）Table 6 Comparison of VEMP Amplitude Abnormality Rates in 4 Groups(n=91)

四组cVEMP 潜伏期结果显示A 组有7 耳(12.1%)潜伏期延长，B 组有9 耳(18.7%)潜伏期延长，C 组 有3 耳(5%)潜 伏 期 延 长，D 组 有2 耳(12.5%)。四组之间无统计学差异。

四组oVEMP 潜伏期结果为A 组有4 耳(6.8%)异常，B 组有3 耳(6.3%)异常，C 组有2 耳(3.3%)异常，D组无异常。四组之间差异无统计学意义。四组oVEMP潜伏期数值比较无明显差异。

峰间振幅结果比较：cVEMP 峰间振幅异常表现主要为低振幅或是振幅不能引出。A 组VEMP异常者共有19例（67.9%），其中oVEMP异常者为6/28（21.4%)，cVEMP 有8 人（28.6%）异常，oVEMP 和cVEMP 同时受累有5 人（17.8%）。B 组异常率为48%，其中其中oVEMP 异常者为4/24（16.7%)，cVEMP有5人（20.8%）异常，oVEMP和cVEMP同时受累有3 人（12.5%）。C 组有21 例异常，异常率为70%，其中oVEMP 异常者为6/30（20%)，cVEMP 有12 人（40%）异常，oVEMP 和cVEMP 同时受累有3人（10%）。D组异常率为3/8(37.5%)。

4 讨论

良性复发性眩晕由Slater[1]提出，鉴于临床有许多患者表现为复发性眩晕且无耳蜗症状。他认为当时各种分类的眩晕与之最接近的诊断是儿童良性发作性眩晕，而儿童良性发作性眩晕被认为与偏头痛密切相关，但是有研究对儿童良性发作性眩晕长期随访发现仅有部分成人后发展为前庭性偏头痛，部分仍为持续的独立的眩晕发作。

儿童BRV 在ICDH-3 诊断标准中认为其与前庭性偏头痛的临床表现不同。是独立存在的疾病。2012年韩国的一项硝酸甘油诱发试验研究也发现BRV与前庭性偏头痛有不同的病理生理学机制。随着前庭功能检查手段的增多，可以更为精细的检查前庭功能潜在的失调。基于这我们将这部分病人按照伴随症状不同分为不同亚组。从而更好的探索各亚组的前庭功能检查结果，从而为其发病机制及治疗提供更翔实的理论依据。

既往研究发现[3]98 例BRV 患者进行平均63 个月的长期随访结果。患者的平均年龄为39（7-55）岁，平均病程为4.2 年，在我们研究中发现BRV 的平均发病年龄为45.6岁，平均病程为4.5年，与前辈的研究基本相同。畏光畏声组平均年龄最大50岁，其次为偏头痛组44.4岁。可能与偏头痛样症状常在老年人中单发相关。在既往研究[3]中发现良性复发性眩晕患者男女比例为1:5-7，在我们研究中发现四亚组患者女性优势均在3:1 左右，较既往研究比例稍有偏低，可能与样本数不够大有关。

目前已有的研究中描述良性眩晕主要为中枢发病机制[4]：Weiller 等认为儿童良性阵发性眩晕是由于前庭核和前庭传导通路缺血引起的短暂前庭系统疾病。

良性复发性眩晕的临床表现在各亚组无明显不同，主要表现为旋转感及走路不稳。各组以走路不稳主诉的患者为20%左右。走路不稳主要为前庭脊髓束受累，Allena[5]发现偏头痛患者脑内5-羟色胺会减少对球囊--脑干神经核团-前庭脊髓通路的调控。我们发现四亚组均有走路不稳患者，结合四组VEMP异常率，提示这部分患者走路不稳不仅有中枢机制也不除外与耳石器受损有关。BRV患者临床表现较为单一，以外部眩晕为主，同时有姿势性不稳，不像VM患者前庭症状多样化[6]。

各亚组BRV患者均有不同程度的自主神经反应。Vitkovic[7]等对照前庭性偏头痛患者与眩晕不伴有偏头痛患者试验时同样发现前庭性偏头痛患者对双温试验有更明显的呕吐反应。庄建华[8]等研究发现前庭型偏头痛患者呕吐反应较梅尼埃病患者强。表明伴发偏头痛及偏头痛样症状的患者自主反应更强烈。在本研究中有偏头痛病史及偏头痛样症状的患者自主神经反应也更明显，提示这部分患者自主神经可能存在类似问题。

在各亚组患者中我们还发现不同比例的耳鸣患者，比率从35.7%-62.5%，四组差异无统计学意义（χ2=1.458,P=0.692）。既往研究[9]中发现100 例前庭型偏头痛患者中有34例有耳蜗症状（耳鸣、耳闷或耳聋），袁庆，余力生等[10]在研究中发现病人耳鸣的加重明显与偏头痛相关，且ABR 中V 波绝对潜伏期延长的特点，所以其认为这种耳鸣可能主要来源于听觉通路的中枢区域。在我们研究中发现BRV患者虽无听力受损但是也有耳鸣存在，伴有偏头痛病史及偏头痛样症状与其他两组发病率基本相同。耳鸣主要表现为高频的耳鸣，或是脑鸣。所以四组患者耳鸣可能不仅为中枢的，也可能与耳石器功能下降有关。

在BRV的诱发因素中我们发现以睡眠障碍及情绪障碍为主，情绪障碍在仅有头痛组患者中发病率最高为16%。畏光畏声组其次为13.3%。在既往研究[11]中发现在前庭功能失调患者中有不同比例的患者有不同程度的精神心理性疾病，例如抑郁、恐惧及自杀风险。

既往研究发现[12]前庭型偏头痛患者在无症状期10%-20%有前庭双温异常表现，我们研究中发现良性复发性眩晕患者前庭双温异常率也在该范围，四组无明显不同（χ2=5.888,P=0.117）。但是前庭诱发肌源电位异常率高于其他前庭功能检查如温度试验、摇头诱发眼震、平滑跟踪的纠正性扫视、头脉冲试验，各组在35%以上，差异无统计学意义（χ2=6.406，P=0.379）。各亚组在发作间期均无头脉冲试验异常扫视。但是我们发现部分病人存在低增益，目前增益的高低对于疾病的意义尚在探讨中。

在既往研究[13]中共入组22例患者，其中有50%存在VEMP 异常，表现为VEMP 异常或潜伏期延长，后者主要见于脑干病变，引起前庭脊髓束异常。在我们研究中发现，四组眩晕患者均有不同程度VEMP 的潜伏期延长，更常见的异常表现为oVEMP及cVEMP的振幅下降。患者的潜伏期延长发生率四组之间无明显差异，说明每个组都可能有中枢机制的参与，同时也有耳石器功能下降。

在四组患者中发现一项以上前庭功能受损的患者比例基本相同，而两项以上前庭功能检查受损者以偏头痛组及畏光畏声组为著，且这部分两项以上前庭功能受损患者，眩晕持续时间较其他患者长。

总之，四组患者均有中枢受累的表现同时也有外周受损的表现，伴有偏头痛病史或是偏头痛样症状的良性复发性眩晕患者自主神经反应更明显，前庭功能受损更严重，眩晕持续时间更长。