儿童眩晕症的临床分析

杨丽 张弓剑 张卫拾

1 新疆维吾尔自治区人民医院耳鼻喉科2 江苏省南通市第一人民医院耳鼻喉科

儿童眩晕是临床上的常见病，但是因为儿童病史叙述不清，检查不能配合很多患儿得不到正确的诊治，国内外文献也鲜少报道。A Golz[1]在1998 年报道儿童眩晕最主要的病因为分泌性中耳炎，Choung 等[2]则在2003年报道排除中耳疾患的儿童眩晕最常见的为良性发作性眩晕（benign paroxysmal vertigo BPV）。然而随着我们对眩晕、特别是前庭型偏头痛（vestibular migraine，VM）的认识越来越深刻[3]，笔者认为过去诊断为BPV的部分患儿也应该重新认识了。本文回顾性分析了我院耳鼻喉科门诊自2017 年6 月至2018 年6 月经过分析检查排除中枢性、遗传性神经系统病、代谢病、全身其他疾病等相关疾病引起的眩晕，最终纳入眩晕患儿54例，并根据其病因进行治疗观察随访。

1 资料与方法

1.1 临床资料

54名患儿均来自新疆维吾尔自治区人民医院耳鼻喉科眩晕门诊，经过分析检查排除颅内病变、遗传性神经系统病、代谢病、全身其他疾病等相关疾病引起的眩晕，最终纳入眩晕患儿54 例。年龄自6 岁到16 岁，平均年龄（9.33±2.84）岁。其中男21例，女33例。年龄分布6-9岁19例，10-16岁35例。所有患儿经检查确诊为良性阵发性眩晕38例，中耳炎引起眩晕7 例，前庭神经炎6 例，前庭导水管扩大3例。

1.2 方法

按照预先设计的眩晕患者调查表详细询问患儿及家长并记录患儿性别、年龄、病史、眩晕诱发因素、与活动及体位关系、症状表现、持续时间、病程、伴随症状及既往治疗经过和家族史。所有患儿均在儿科排除了颅内病变、遗传性神经系统病、代谢病、全身其他疾病等。排除不能配合检查及不能按时随访的患儿。

清理外耳道，电耳镜检查明确是否有分泌性中耳炎等中耳疾患。因所有患儿均大于6 岁可完善纯音听阈、声导抗、畸变产物耳声发射、听性脑干及前庭功能检查，了解听力及前庭功能情况。头颅MRI、部分患儿尚需完善颞骨CT等检查，以排除前庭导水管扩大等先天性疾病。

2 结果

2.1 临床表现

发病年龄：所有患儿初次发病的年龄为3-16岁，平均（7.67±1.63），其中60%的患儿初发年龄在6-8 岁。经检查确诊为良性阵发性眩晕38 例（70.4%），中耳炎引起眩晕7 例（13.0%），前庭神经炎6例（11.1%），前庭导水管扩大3例（5.5%）。

眩晕的类型：旋转性眩晕有例16（2936%），非旋转性的（如漂浮感、晃动感等）18 例（33.3%），两种旋转及非旋转性的眩晕均有发作者20 例（37.0%）。持续时间：43（79.6%）例患儿眩晕持续时间不超过1 小时，有11（20.4%）例眩晕持续数小时甚至数天后才缓解。此11 例患儿为6 例前庭神经炎及5例中耳炎造成迷路炎引起的眩晕。

38例BPV患儿中有15例患儿病史中有偏头痛样症状，并且活动后加重，除头痛外，1例有视觉先兆，1 例畏光。此15 例患儿中3（20%）例头痛发作后出现眩晕症状，4（26.7%）例眩晕发作后出现头痛，5（33.3%）例患儿头痛发作时间与眩晕无明显相关性，还有3（20%）例患儿描述不清头痛与眩晕的时间关系。其余23 例既往无偏头痛病史，眩晕发作时也无伴发头痛。所有38 例患儿均无听力下降、耳闷、耳鸣等耳部症状。

7 例中耳炎引起的眩晕患儿中，2 例为分泌性中耳炎引起。患儿无明显旋转性眩晕发作，仅表现为反复发作性的头部闷胀感，自身漂浮及走路不稳感。另5例患儿为4例中耳胆脂瘤引起迷路瘘管所致持续性眩晕活动后加重，1例为急性化脓性中耳炎后出现，虽无迷路瘘管但引起迷路炎所致持续性眩晕。

6例前庭神经炎患儿均表现为持续性眩晕，无耳部症状，无头痛发作。闭目难立试验向同一侧倾倒。

3 例前庭导水管扩大患儿，2 例为既往因听力下降在我院就诊明确诊断为前庭导水管扩大，近期出现反复发作性眩晕，不伴有听力进一步下降，每次眩晕发作持续数分钟至几十分钟，是否为前庭导水管扩大引起眩晕不能明确。另1 例16 岁的患儿病情较为特殊，该患儿自3 岁起每年眩晕发作一次，患儿家长在患儿9 岁时发现患儿双耳听力下降，CT提示双侧前庭导水管扩大，10岁行单耳人工耳蜗植入术，术后每年眩晕仍发作一至三次。患儿幼时眩晕发作时是否有头痛现在已描述不清。但近几年患儿时常发作典型偏头痛症状，同时眩晕发作时头痛加重，伴有畏声、视觉先兆。为典型的前庭型偏头痛表现。

2.2 辅助检查

前庭功能结果：前庭神经炎及迷路炎的患儿，双温实验提示病变侧水平半规管功能下降，变位实验等结果均阴性。其余所有患儿前庭功能检查均未见明显异常，头颅MRI仅个别患儿有轻微脑白质病变，余未见明显异常。前庭导水管扩大的患儿，电子耳蜗植入术后6年，复查CT耳蜗固定在位，一侧电子耳蜗一侧助听器佩戴后测试听力，耳蜗侧平均听力均在40db左右，助听器侧平均听阈为60db。

2.3 治疗效果

38 例BPV 患儿以对症支持治疗为主，同时予以改善循环、营养神经治疗。因为没有专门针对儿童眩晕的治疗药物，所以笔者也仅仅在10 岁以上患儿眩晕发作症状重时，适量给予甲磺酸倍他司汀改善症状。大部分患儿治疗后症状改善，无反复发作或随访过程中发作少次后终止发作，有7例患儿随访至今仍有反复发作，仍在继续随访中。所有BPV患儿中15例有或曾有偏头痛发作病史的患儿年龄均大于10岁，体重超过35公斤，笔者予以氟桂利嗪5mg 每晚口服对症治疗。治疗后3 个月眩晕累计发作的次数从（6.2±2.4）降至（2.4±2.4）。见表1，对比前后差异，经过配对检验，P＜0.05，有显著性差异。累计眩晕发作的天数从（12.3±5.2）降至（4.5±5.0），见表2，经过配对 检验，P＜0.05，也有显著性差异。所有患儿只有1 例患儿自觉治疗后再次发作的程度没有减轻，其余患儿治疗后均觉即使再次发作，眩晕发作的程度也较之前有所减轻。

7 例中耳炎及6 例前庭神经炎患儿，经过手术及抗炎对症治疗后眩晕均痊愈未再发作。3 例前庭导水管扩大的1 例16 岁患儿予以氟桂利嗪5mg每晚口服联合甲磺酸倍他司汀治疗后症状明显缓解，其余两例患儿因年龄较小，仅予以对症支持治疗后症状缓解。此3 例患儿随访过程中仍有间断眩晕发作。

3 讨论

儿童眩晕在临床上比较常见,Niemensivu 等[4]对1-15 岁儿童的调查发现,眩晕和头晕症状的发病率为8%。我国的刘博教授等[5]对3232例眩晕患者的调查发现15 岁以下儿童眩晕患者占被调查总体的15.88%。但是因为儿童年龄小，不能配合问病史及检查等诸多原因，儿童眩晕在临床中往往成为了疑难病。成年人常见的眩晕疾病在儿童中一般较为少见，导致儿童眩晕的病因有，中耳炎、儿童良性发作性眩晕、梅尼埃病、前庭神经炎、脑震荡、中枢神经系统炎症和肿瘤，遗传性共济失调，癫痫性眩晕等，其中较为多见的疾病是中耳炎导致的眩晕和儿童良性阵发性眩晕[6]。本调查中经检查确诊为良性阵发性眩晕38例（70.4%），中耳炎引起眩晕7例（13.0%），前庭神经炎6例（11.1%），前庭导水管扩大3例（5.5%），基本符合儿童眩晕常见病。

对于病因明确的眩晕容易诊治，例如本调查中中耳炎、前庭神经炎的患儿治疗后均痊愈未再复发。而一些检查结果均无异常的患儿，我们往往就束手无策，或者全部归为BPV。这也是很多学者报道BPV是最常见儿童眩晕的原因之一。早在1982年Eeg Olofsson 等[7]就认为BPV 病变部位可能在脑干或小脑,前庭神经核下部供血不足表现为斜颈,上部供血不足表现为眩晕及眼震。两者都可能是偏头痛的前驱疾病。Parker[8]等也发现13-50 %BPV患儿成年后有阵发性偏头痛。因此现在有不少学者认为BPV 可能是VM 在儿童期的一种表现形式，甚至就可以定义为儿童VM。但也有学者研究10例BPV患儿成年后无一例再次出现眩晕或者偏头痛发作[9]，又反对了这一论断。笔者认为这可能与BPV诊断过度、不明确相关。VM成人报道较多，儿童未有文献报道，也并无明确的诊断标准。随着VM的诊断标准越来越明确，现在看来很多曾经的BPV 诊断其实都是典型的VM。但目前对于儿童VM无明确诊断标准，这一部分患儿是否能从BPV 中分出直接归于VM，也许不远的将来可能实现。本文也仅仅总结了38例BPV患儿，其中15例患儿有较为典型偏头痛病史，这些患儿除了对症止晕治疗，同时予以偏头痛药物治疗后症状明显缓解，同时发作次数及程度均有明显下降，也表明至少BPV 患儿中有一部分患儿与VM 是密切相关的。至于是否能明确给出儿童VM 这一诊断以及诊断依据，还需大样本长期调查随访。

前庭导水管扩大的患儿中有一例较为特殊的病例，该患儿有双侧前庭导水管扩大，到9 岁才出现听力明显下降而被家长发现。但是患儿的眩晕及头痛的症状从3岁起就开始出现，平均每年发作一次，每次眩晕持续数分钟到1 小时，一天可发作多次，持续3-5天。每次眩晕发作前患儿会先出现视物模糊，然后出现眩晕、头痛，头痛在活动后会加重。在发现患儿有前庭导水管扩大之前，他们也曾多次就诊，均是予以对症治疗后不了了之。发现前庭导水管扩大之后，所有症状都被归结为前庭导水管扩大引起的。植入电子耳蜗前后上述情况无变化。诚然，前庭导水管扩大的患者因为高压而黏稠的内淋巴液逆流入耳蜗、前庭和半规管,损伤其毛细胞而导致眩晕发作和耳聋[10]。但是该患儿的临床表现是典型的VM表现，患儿最近一次发作时16岁，服用氟桂利嗪及改变饮食习惯后症状明显好转，到本文写作之时随访10月，并无眩晕及头痛再次发作。该患儿的一系列症状是否能全部归因于大前庭导水管还不能明确，也许是两个因素共同作用所致。目前虽然有很多学者致力于VM的研究，但是由于我们认识它时日尚浅，VM的发病机制还不是很清楚，前庭导水管扩大是否会合并VM也并无文献报道。该患儿眩晕发作原因是什么也仅仅是笔者的推断，但是摆脱固定的思维模式会为我们的临床工作提供更多的选择。

表1 前后3月累计眩晕发作变化Table 1 Changes of cumulative vertigo attack before and after treatment

因为VM与偏头痛密切相关，目前临床上多用治疗偏头痛的药物治疗，包括发作期治疗、预防性治疗[11]。其中发作期治疗基本与其他前庭型的眩晕一致，而预防性治疗为综合性的治疗方案，包括药物治疗、前庭康复训练和改变生活方式等[12-13]。偏头痛的预防性治疗药物有受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、5-HT受体拮抗剂、抗癫痫药、抗抑郁药、中成药等[14]。氟桂利嗪是经过研究并证实为有效的偏头痛预防药物，使用最为广泛，临床经验最多。国外有报道氟桂利嗪可以有效减轻并预防VM 的发作[15]。笔者也曾进行了氟桂利嗪预防性治疗成人VM 的研究[16]，结果表明使用氟桂利嗪和使用其他扩血管药物相比对于VM 的预防疗效显著。根据2004年美国发布的儿童偏头痛治疗指南，指出苯噻啶、尼莫地平、可乐定无明显疗效，不推荐使用，氟桂利嗪对于预防儿童和青少年偏头痛可能有效，且安全性高，可用于预防性治疗[17]。氟桂利嗪治疗VM 的作用机制尚不清楚，目前认为可能是与阻断钙离子及钠离子通道，从而控制脑皮质的兴奋性有关[18]。从表1和表2可以看出，治疗前后3月累计发作次数及天数均有显著性差异，说明氟桂利嗪对于预防眩晕的发作疗效显著。但是急性发作期仍需联合服用甲磺酸倍他司汀以缓解症状。然而本文样本量较少，随访时间不一，也并非随机对照研究，还需要进行大样本的随机对照研究，才能拿出更有说服力的数据。氟桂利嗪是一种较为安全的药物，不良反应主要表现为嗜睡、疲乏、头晕、头痛、体重增加等[19]，极个别可出现锥体外系症状[20]。本调查中患儿未出现任何不良反应,由此可见氟桂利嗪安全性良好，但在临床应用中仍需密切监测，谨防锥体外系症状的不良事件发生。

综上，儿童眩晕因患儿配合度差等原因，导致诊断难度较大。其病因构成比也与成人不同，最常见的病因为BPV、VM、中耳炎、前庭神经炎及前庭导水管扩大等。但儿童眩晕多数预后较好，尤其病因明确的患儿。目前良性发作性眩晕的诊断仍需要进一步研究，临床工作中对于排除其他明确病因的前庭周围性眩晕，要考虑是否为VM。氟桂利嗪可以有效治疗及预防VM的发作，安全性良好，对于儿童患者同样如是，只需根据体重调整药量。儿童眩晕的治疗并不仅仅靠药物，还需配合前庭康复治疗及调整饮食、生活习惯等其他辅助治疗。对于儿童眩晕仍有许多未明之处，需要我们继续探索研究。