1.5T MRI条件钆造影在梅尼埃病患者中的临床应用

韩永平 张俊义 高霞 刘磊 邬磊 杜雪琴 樊文洁 邢颖 陈曦

1 鄂尔多斯市东胜区人民医院耳鼻咽喉科（鄂尔多斯017000）2 鄂尔多斯市东胜区人民医院脑系科（鄂尔多斯017000）3 鄂尔多斯市东胜区人民医院核磁室（鄂尔多斯017000）4 鄂尔多斯市东胜区人民医院医务科（鄂尔多斯017000）5 福建中医药大学附属人民医院耳鼻咽喉头颈外科（福州350005）

梅尼埃病（Meniere Disease，MD）是以发作性眩晕和波动性听力下降、耳鸣耳闷为临床特点，以内耳膜迷路积水（EH，Endolabyrinthine Hydrops）为病理基础的一类内耳疾病。内耳钆造影是在活体能够观察到EH存在的常用影像学方法。但目前国内已经进行的鼓室注射内耳钆造影[1]，多数是通过3.0T MRI 完成的。2005 年Zou J[2]曾通过1.5TMRI钆造影成功显影了2 例感音神经性聋患者的耳蜗底转和半规管，但未能显示顶转[3]。目前，国内仅见张娅等通过Philips interal 1.5T MRI 进行了经咽鼓管鼓室给药内耳钆造影的有关报道，但未见其对1.5T MRI 之所以能够进行内耳钆造影显像的深层原因进行深入的探讨。因此设想如果梅尼埃病的膜迷路积水都能在1.5T MRI 条件下完成内耳钆造影显像[4]，那么内耳钆造影技术将会得到更广泛的推广和使用。为此，我们深入研究了我院1.5TMRI和他院3.0TMRI 的优劣并根据内耳钆造影对扫描序列的要求，对我院1.5TMRI现有序列进行了部分改造和增加其扫描层厚，并为18 例梅尼埃病患者双耳进行经鼓室注射内耳钆造影，旨在探讨1.5TMRI内耳钆造影在梅尼埃病膜迷路积水的诊断中的实用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

18 例患者为确诊的梅尼埃病，入选标准严格依据中华耳鼻咽喉头颈外科分会的《梅尼埃病诊断和治疗指南(2017)》标准[5]，总共收集了鄂尔多斯市东胜区人民医院自2017年4月-2019年4月患者18例，其中男9 例9 耳，女9 例9 耳，年龄34-67 岁，中位年龄60 岁。所有患者外耳道鼓膜未见异常、无明显中耳炎/鼻窦炎等病史，均在末次眩晕发作1周内进行鼓室注射钆剂，均无钆剂鼓室注射禁忌症。该项研究在正式开始前已经通过院伦理委员会审核批准，批准文号为东医发[2017]121号，并和每位患者签署了知情同意书。

1.2 检查方法

所有患者均使用鄂尔多斯市东胜区人民医院德国产SIEMENSE Avano 1.5T MRI，将扫描仪内本来的矢状位3D-Flair改为轴位3D-Flair序列，并适当增加扫描层厚。对每位入选患者进行2 次MRI相关序列扫描，12 通道头线圈采集。扫描序列和参数如下：(1)为后续迷路扫描定位和排除颅内及桥小脑角区、听神经病变，特选择颅脑及内听道平面的T2-FLAIR序列，参数：TR8000ms，TE90 ms，层厚3 mm；扫描时间80s；(2)迷路水成像序列，三维多反转角优化对比采样的快速自旋回波序列(3D-SPACE-TSE)，作为迷路形态的参照，参数：TR 1200 ms，TE 265 ms，空间分辨率0.5 mm×0.5mm×1mm，各向容积采集，扫描时间320s；(3)采用三维多反转角优化对比采样的液体抑制反转恢复序列(3D-SPACE-FLAIR)，扫 描 参 数：TR6000 ms，TE 355 ms，TI 2200 ms，扫描时间308 s，空间分辨率为0.7mm× 0.7 mm ×1mm，其中3D-SPACE-TSE 和3D-SPACE-FLAIR 扫描范围层面相同，使二者同层可比。

鼓室注射：耳内镜清理外耳道后嘱其头向后仰约15-20°，再注射稀释后的钆喷酸葡胺。钆喷酸葡胺（北京北陆药业股份有限公司，20ml：9.28g）的稀释比例为钆喷酸葡胺注射液：生理盐水=1：7。每位患者鼓室注射稀释液0.5ml。嘱患者仰头15°1小时后头高位仰卧6小时。

由2 位有经验的核磁共振医师在不知患者临床资料的前提下，对每位患者耳蜗、前庭、半规管的鼓室注射钆剂24 小时前后的3D-Flair 序列、水成像序列进行观察评估。依据方哲明等内耳膜迷路积水评分法计算是否存在膜迷路积水。评分方法：总分≤14.5、前庭≤3 分、半规管≤4，符合一条即可诊断膜迷路积水[6]。具体计算办法见表1。

2 结果

患者钆剂注射后，偶有患者因其钆剂温度偏低而出现短暂眩晕反应，无感染、穿孔、过敏等并发症出现。

2.1 钆造影结果

18 例MD 患者进行了双耳鼓室注射钆剂内耳造影，均获得理想的MR 图像。依据方哲明法计算，患耳总分≤14.5者17耳，前庭≤3分者16耳，半规管≤4分者15耳，总分＞14.5者1耳，前庭＞3分者1 耳，半规管＞4 分者1 耳，合计17 耳膜迷路积水，1耳无积水，膜迷路显示积水率为94.44%（17/18）。健耳依据方哲明法计算，总分＞14.5者18耳，前庭＞3 分者18 耳，半规管＞4 分者18 耳，合计18 耳均无积水。

总之，18 例梅尼埃患者鼓室注射钆剂内耳造影中，17例患耳膜迷路积水、1例患耳耳无积水，18耳健耳膜迷路无积水，见表2。

2.2 典型病例

病例A，男，50 岁。梅尼埃病确诊1 年，其中3图右耳红蓝所指耳蜗前庭积水图像。

病例B，女，63岁。梅尼埃病确诊15年，其中3图双耳红蓝箭头所指即为耳蜗前庭接近正常显影图像。

病例C，女，43 岁。梅尼埃病确诊2 年，其中3图左耳红蓝箭头所指即为左耳耳蜗前庭积水图像。

病例D，女，67 岁。梅尼埃病确诊1 年，其中3图右耳红蓝箭头所指即为右耳耳蜗前庭积水图像。

图1 A、B、C、D 图中1 图为水成像，2 图为鼓室注射钆喷酸葡胺之前的3D-Flair成像，3图为鼓室注射钆喷酸葡胺之后24小时3D-Flair成像，层厚均为1mm，1、2、3图为患者内耳同一层面图。其中红箭头所指为双耳耳蜗，蓝箭头所指为双耳前庭池。Fig.1 From case A to D:Figure1 is water imaging,Figure 2 is 3D FLAIR imaging before tympanum injection of meglumine gadolinate,Figure3 is 3D FLAIR imaging 24 hours after tympanum injection of meglumine gadolinate, with layer thickness of 1mm.Both figure 1,2 and 3 are the same layer diagram of inner ear of patients.The red arrow refers to the cochlea of both ears, and the blue arrow refers to the vestibular cistern of both ears.

3 讨论

EH是MD的病理基础，和EH相关的疾病如突发性聋、低中频感音神经性聋、前庭导水管扩大综合征等的病理亦可能存在EH[7,8]。但在活体无法观察到这些疾病的EH 病理变化。目前临床中使用的MRI 内耳钆造影无疑给我们带来了一种研究内耳结构和功能的希望。中华耳鼻咽喉头颈外科分会的《梅尼埃病诊断和治疗指南(2017)》[5]建议有条件者可行钆造影内耳膜迷路MRI成像。

表1 内耳迷路MR评分方法（分）Table 1 MR scoring method of inner ear labyrinth（score）

目前国内迷路钆造影技术的开展多见于拥有3.0TMRI的少部分医院，大部分医院因仅有1.5TMRI 而未开展此项技术。究其原因：在专业内存在一个误区，1.5TMRI 抓取信号的能力不及3.0T，故认为1.5TMRI无法显示钆造影剂，不能分辨膜迷路是否存在积水。本研究发现1.5TMRI 通过调整MRI 序列、适当增加扫描层厚，用几乎相同的扫描时间，便可显著提高图像信噪比，获得理想的鼓室注射钆剂内耳造影图像。其原因可能有以下三点：1）1.5T 和3.0TMRI 具有相同的扫描序列即水成像和3D-Flair；2）1.5T 虽然场强较弱，但3.0T 更易出现易感性位移尾影，两者不足相互抵消；3）3.0T 比1.5TMRI的信噪比高，但1.5T通过适度增加扫描层厚、延长扫描时间抵消了3.0T信噪比较高的优势，例如本研究设定1.5T扫描层厚1mm可获得清晰图像，而3.0T扫描层厚可设定0.7mm[6]。但综合评价，由于3.0T比1.5T的场强和信噪比高，所以在进行其它更多序列扫描时，就会显现得优势明显，比如T2-Flair序列的水抑制更好、薄层更清晰、扫描时间更短。

但是目前1.5TMRI 鼓室钆造影技术的开展仍然存在一些困难：一是MRI 医师观念认识问题，他们大多数认为只有场强是3.0T 或以上的MRI 才可完成；二是1.5T MRI 需要工程师的调试才能使用；三是鼓室注射需要一定的技术含量。

表2 梅尼埃病例内耳钆造影显影情况Table 2 Gadolinium imaging of inner ear in Meniere Disease case

另外，常见的给药途径有三种：经鼓室、静脉、咽鼓管给药。这三种途径各有优劣。鼓室给药相对简单，迷路较易显影，全身不易出现副作用，但给药后二次扫描需时较长，约24 小时；静脉给药，给药后4.5-6小时行二次MRI扫描，需时较短，然而进入外淋巴间隙的钆剂浓度低，显影浅；经咽鼓管注药，操作难度较大、患者不适感明显[5,6,9]。因此初开展该项技术时，建议选择经鼓室注射给药。

常规对照性研究是针对一组相同的梅尼埃病人分别进行1.5T 和3.0TMRI 鼓室注射内耳钆造影扫描，从而对其统计结果进行统计学处理，并说明1.5T和3.0TMRI对梅尼埃病EH的检出率和临床价值有无差异。但在实际的操作中，由于MRI 扫描的时间相对长、噪音振动大和封闭式躺卧等不适，很难说服一组病人做4 次MRI 扫描。本研究是选择了我院一组临床确诊的梅尼埃病人双耳同时进行1.5TMRI鼓室注射钆剂内耳造影扫描，对一组病例的患耳和健耳进行了对比研究，相对解决了常规性对照研究存在的难题。并通过一组梅尼埃病人的患耳和健耳内耳钆造影统计结果，说明了1.5TMRI 鼓室注射内耳钆造影在确定的梅尼埃病EH诊断中具有一定的实用价值和临床意义。