前庭诱发的肌源电位临床应用现状

吴子明 张素珍 任丽丽

解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科 眩晕诊疗中心

1 VEMPs临床应用简要回顾

前庭肌源电位（VEMP）临床用来评价前庭系统的完整性，VEMP在中国应用于临床适于已有20年[1]，但仍处于不断发展、成熟阶段，并需要临床上进一步积累，使其日臻完善。cVEMPs 和oVEMPs主要反映耳石器功能，评估耳石器官的受累程度，确定耳石病变的程度。VEMPs 是记录来自胸锁乳突肌（SCM）或眼下斜肌（IOH）的短潜伏期前庭反射，最常使用气导和骨导刺激，头部敲击以及频繁使用的横向脉冲刺激，由于电刺激技术的要求，限制了电刺激的应用。气传导依赖于中耳传导通路的完整，微小的传导性耳聋都将导致VEMPs 异常。据研究作为气传导的声音和骨传导的振动在耳石器中有较强的传入信号，半规管传入神经也被激活，尽管有一些半规管反应参与的可能，但正常耳的敏感性却很低[2,3]。cVEMPs 是一种抑制性电位，在SCM 记录，反映球囊和前庭下神经功能；oVEMPs 是一种兴奋性电位，n10 电位是眼下斜肌激活产生的，在IOM 处记录，反映椭圆囊和前庭上神经功能。可靠的重测信度是临床评价外周和中枢性前庭病变的关键。目前的检查方法cVEMPs重测信度振幅优于潜伏期，而oVEMP 振幅和潜伏期的信度总体上弱于cVEMPs[4]。可见，目前oVEMPs应用的局限性更大。

从cVEMPs开始，逐渐oVEMPs也应用于临床，cVEMPs 和oVEMPs 可为眩晕、头晕和失衡的患者提供有用的信息，有助于鉴别诊断、跟踪疾病过程或评估残留的前庭功能。线性加速刺激、偏心旋转或头部倾斜等检查需要复杂的测试和记录设备，或测试对垂直或水平线的主观视觉感知，但这些通常在前庭疾病急性期后因中枢代偿而恢复正常，但cVEMPs 和oVEMPs 测试更容易，而且在中枢代偿后，仍保持异常。此外，cVEMPs和oVEMPs均可用于诊断急性和慢性耳石终末器官和耳石器通路(周围或中心)的功能障碍。

cVEMPs和oVEMPs可以评价外周病变（迷路、前庭神经病变：如梅尼埃病(MD)、前庭神经鞘瘤(VS)、前庭神经炎(VN)、SSCD 或迷路卒中等），也可以评价VEMP 的脑干的中枢通路病变（cVEMPs 和oVEMPs的前庭-耳石器和前庭-眼部通路病变：脑干卒中、多发性硬化（MS）等）。振幅降低或无cVEMPs或oVEMPs反应表明耳石功能丧失或反射通路损伤，或两者兼而有之。异常的结果通常不针对特定疾病，但阈值降低和频率调制例外[5]。cVEMP和oVEMP已经逐渐成为神经耳科学测试组合的一部分。cVEMPs和oVEMPs的临床应用已经在病种中进行了研究，不仅在上半规管综合征(SSCD)中，也在很多可能累及耳石器的其他疾病中。最近，美国神经病学学会发布的应用指南。认为VEMPs在前庭疾病诊断中的作用仅限于上半规管裂(SSCD)，VEMPs在许多神经和和耳科疾病中的价值，仍需要临床实践去不断认识和完善，然后才能给出客观的临床价值的评价。

2 VEMPs常用的检查方法标准化

2.1 常用检查方法

目前，常规刺激是使用500Hz，120～140dBSPL的短纯音。传导性听力损失时可用骨导刺激方法，不经过外耳和中耳。气导（AC）是主要的刺激形式，oVEMPs 中骨导（BC）优于气导，但骨导有更多技术上的要求。所以目前无论是cVEMPs 还是oVEMPs，目前临床在国内主要采用AC的刺激模式[6]。但骨导刺宜采用

图1 骨导刺激诱发cVEMP和oVEMP(根据Rosengren SM，2019图例修订)Fig.1 BC evoked cVEMP and oVEMP(Revised under Rosengren SM,2019)

2.2 VEMP标准化问题

VEMPs 标准化是其临床应用的基本前提。由于VEMPs 振幅与肌肉力量成正比，所以，需要对VEMPs记录的波-波振幅进行校正，校正的方法是用波-波振幅除以肌肉收缩的估值。肌肉的收缩记录往往和VEMPs 的电极相同，如果分别用不同的电极，对结果有很大的影响。因此，不同的VEMPs结果需要考虑不同的记录条件，否则将没有可比性。图2 是一实例。在为校正前，左侧cVEMPs 的振幅明显大于右侧，双侧不对称性也明显异常，但校正后结果却正相反。

图2 肌肉收缩强度明显影响VEMPs振幅。由于右侧肌肉收缩强度弱，所以在校正前，左侧似乎振幅更大，但校正后却相反。校正后振幅不对称性也正常。根据Rosengren ES,2019的图例修订。Fig. 2 The VEMPs amplitude was significantly affected by muscle contraction intensity. Due to the weaker muscle contraction on the right side,the amplitude on the left side is bigger than the right side before calibration, but smaller than the right side after calibration. The corrected amplitude asymmetry was normal in this situation. Revised under Rosengren SM，2019.

3 VEMP临床应用现状

3.1 上半规管裂综合征（SSCD）

SSCD是由于包裹上半规管的骨质有缺损裂造成的，其特征是声音或压力性眩晕引起的眩晕和振动性幻视以及骨传导引起共振搏动性耳鸣、自听增强及耳鸣。由于存在内耳第三窗，为压力和声波能量传递到前庭创造了一个低阻抗的路径，从而降低了cVEMPs 和oVEMPs 的阈值，振幅提高。CT 检查异常常出现在双侧，且CT 不可能完全区分真正裂口和极薄的骨质。cVEMPs的特征是异常低的阈值和/或oVEMPs 异常高的振幅。VEMPs 检查可以作为筛查工具。在SSCD 中，VEMPs 极具临床价值；cVEMPs 和oVEMPs 均可证实SSCD 的存在，SSCD oVEMPs振幅明显高大[7,8]。SSCD cVEMPs表现出较低的阈值[9,10]。双侧耳均有症状时，有助于选择手术侧别（手术时先修补情况严重的那一侧），但VEMPs 对后半规管管裂诊断的敏感性和特异性有待进一步研究。

3.2 梅尼埃病(MD)

在组织病理学研究中，梅尼埃病通常认为与耳内淋巴积液有关，但内淋巴积水与病因以及发病机制和病理生理学中的作用仍不明确。MD特征为波动性听力丧失、耳鸣、受累耳的耳胀/压力和旋转性眩晕。内淋巴积水最常见于耳蜗，也可发生于球囊，但较少见于椭圆囊和半规管。因此，MD主要涉及cVEMPs，其次是oVEMPs。

cVEMPs和oVEMPs与MD的早期诊断：部分单侧MD cVEMPs 在对侧耳异常表现为阈值增加，约有一半MD VEMPs 振幅的最佳频率由500 Hz 向1 kHz偏移。MD早期(I期和II期)少数病例中可以看到振幅增加[11]。cVEMPs与纯音测听相结合可能比单纯的PTA(纯音测听)更能代表MD 的分期，因为MD 不仅在大多数病例中影响耳蜗，而且根据潜伏期和波幅也会影响球囊[12]。频率调制的变化，VEMP 最佳刺激频率从气传导刺激500Hz 提高到1kHz，相较于BPPV，VM、VN，特异性为76%。这些变化据认为是由于球囊积水扩张引起的的运动力学的改变，至少在cVEMPs 如此[13]。在oVEMPs 中也发现了同样的频率调制现象[14]。关于频率敏感性本身，有人认为前庭末端器官的频率调谐现象可能是毛细胞固有的电共振的结果[15]，是cVEMPs 和oVEMPs 的标准检查方式，分别使用两种不同的声音频率，即采用500Hz和1kHz进行评估。在MD患者中观察到oVEMPs 频率调制的变化，也是从500Hz到1kHz[16]。

VEMPs 检查方法在MD 中极具临床价值。异常的cVEMPs 可以预测轻度MD (I 期和II 期，基于PTA 测试)的听力损失。结合cVEMP 不对称性异常，以及从500hz 到1khz 频率调制现象，以及双温实验，可以倾向于MD而不是VM的诊断[17]。同时，cVEMPs可以帮助确定良性复发性周围前庭病变患者是否存在内淋巴积水[18]。

3.3 前庭神经炎(VN)

前庭神经炎通常归因于(通常是上)前庭神经的病毒感染[19,20]。前庭神经炎通常累及前庭上神经，表现为水平扭转混合的眼球震颤，眼震方向朝向病变对侧[21]。因症状没有特异性，单纯的前庭下神经元的诊断较困难，这些病人双温试验可以正常。前庭下神经炎仅占总前庭神经炎和迷路炎病例的1.3%。患者没有神经内科体征，神经耳科检查也可以正常。无自发或凝视性眼震，头颅CT、MRI 正常，但cVEMP 异常。联合检查cVEMPs 和oVEMPs(振幅和潜伏期)和视频头冲测试，可以将VN 分为四种类型，即全神经型VN，上神经型VN，下神经型VN 和壶腹神经型VN[22,23]。壶腹VN 的诊断可根据听力正常、无双温测试或异常视频头冲测试反应、双侧c-和oVEMPs正常进行诊断。为了减少不误诊，VN 诊断建议至少三个检查：HC vHIT、PC vHIT 和cVEMP 来减少假阴性。前庭神经炎VEMPs的临床价值很大，cVEMPs有助于确认水平半规管功能正常的前庭下神经元炎[24]。

3.4 良性阵发性位置性眩晕(BPPV)

BPPV 是眩晕最常见的原因之一，是由于半规管内存在耳石碎片，来自椭圆囊囊斑脱落的耳石是发病机制。椭圆囊和球囊囊斑病理生理改变，可以通 过 在cVEMPs 和oVEMPs 体 现。cVEMPs 和oVEMPs 均不能用于BPPV 患者的诊断。然而，它们可能在预测耳石复位的预后。在BPPV 中，VEMPs 在确定难治性病例方面可能有用；但仍需要更多的验证性工作确认cVEMP 和oVEMPs 预测耳石复位预后的临床价值[25]。

3.5 双侧前庭病(BV)

双侧前庭功能障碍或前庭病变是一种前庭迷路或第八脑神经功能的紊乱，约20-50%的患者中原因不明[26]。BV 通常是由于氨基糖苷类的耳毒性、MD 和脑膜炎、双侧肿瘤、神经系统疾病、顺序前庭神经炎或自身免疫。遗传因素也是可能的原因。也可见于小脑综合征或其他神经退行性疾病的一部分表现。BV 患者通常在临床检查双侧前庭-眼反射(VOR)受损，平衡受损，步态不稳，振动幻视等判断。BV 的诊断需要双侧VOR 功能受损或缺失，采用头部冲动测试(HIT)、视频冲击(vHIT)技术或双温测试[27]。对于特发性BV仅影响前庭下神经（cVEMPs）的亚型可能性需要加以研究。在BV中，VEMPs有一定临床价值。VEMPs不能用于诊断和鉴别BV[28]。VEMPs 对于BV 的临床价值需要进一步研究。

3.6 迟发性膜迷路积水（DEH）

DEH是严重的单侧或双侧听力损失持续数年或数十年后的复发性眩晕。同侧DEH指一侧耳朵有较严重的听力损失，而对侧DEH 也表现为对侧(较好)耳朵的波动性听力损失。甘油cVEMPs对该病诊断有价值。不能进行甘油测试与纯音听力测量和耳蜗电图。需要更多研究确定VEMPs的临床价值[29]。在DEH中，甘油cVEMPs用于不能进行纯音听力测量的重度外周听力丧失者。而临床诊断价值尚需更多研究支持。

3.7 特发性耳石眩晕

患者仅在矢状面时偶发倾斜或平移感，而无其他前庭症状，双温检查正常，主要是气导cVEMP异常，oVEMP 异常很少。上述症状，连同异常的VEMP 结果和正常冷热反应可能代表一种特定的临床疾病实体，只影响耳石终末器官。这个疾病实体也可以解释病人表现出以姿势不稳定和摇摆/摇摆的感觉为主要临床表现，也可有类似侧倾斜感觉，包括侧方被拉或推的感觉[29,30]。

在突发性耳石病中，VEMPs 有非常重要的临床价值；.倾斜或平移感觉的发作，VEMPs是唯一的异常检查，可能代表耳石特异性紊乱。对有这些症状的患者进行VEMPs 检查非常重要，其他辅助检查可能正常。但需要进一步的临床证据。

3.8 突发性耳聋

突发性听力损失(SHL)是无任何原因出现的至少3个连续频率感音神经性听力损失(SNHL)30dB，快速下降，在3天内发生。可能的原因包括病毒感染、缺血、自身免疫反应或内耳膜破裂等。轻微的病变可以只限于耳蜗，严重的病变可有听觉和前庭功能的丧失。耳蜗和前庭位置非常接近，突发性耳聋的病理可能涉及VEMPs，部分病例伴有眩晕。76.2%的眩晕患者和42.9%的非眩晕患者发现oVEMPs异常[31]。oVEMP检测结果和双温检测结果与听力结果显著相关，oVEMP 无反应的患者疗效欠佳[32]，联合oVEMP和前庭双温检查，可以预测听力预后。在突发性聋中，VEMPs 有临床价值。正常的oVEMP与温度试验可预示听力预后较好。

3.9 听神经瘤

听神经瘤，也称前庭神经鞘瘤(VS)，是一种良性的和最常见的肿瘤。通常为散发的单侧肿瘤。cVEMPs 和oVEMPs 都 将 受 到 影 响，cVEMPs 和oVEMPs 在诊断VS 时的敏感性低于或与其他一些辅助检查，如双温试验[33]和听性脑干反应(ABR)。VEMPs 不能替代MRI[34]。VEMPs 对直径超过14 毫米的神经鞘瘤更敏感[35]。根据潜伏期和振幅，VEMPs无法区分桥小脑角脑膜瘤和VS[36]。cVEMP和oVEMPs可作为辅助测试系列(电生理学、头脉冲测试和前庭双温检查)的一部分。尤其不能进行MRI检查。联合使用oVEMPs和cVEMPs可以预测肿瘤大小，当两者在潜伏期和振幅都正常时，肿瘤＜2CM，这些患者在定向放疗后认为可以保留他们的前庭功能，双温和cVEMP 无反应可能表明肿瘤大小＞2.5cm，两种VEMP潜伏期和波幅的应用可用于确认患者放疗治疗后能否保留前庭上下神经的功能。因此有助于确定手术后前庭神经的剩余功能[37]。目前还不能确定VEMPs 或其他辅助检查可以提供关于肿瘤进展的信息。前庭神经鞘瘤是已知的导致内淋巴积水的常见原因，但还没有研究将cVEMPs 和oVEMPs 与VS 引起的内淋巴积液进行比较。目前，还没有研究将其与cVEMPs 和oVEMPs和VS临床干预联系起来，比如术前的前庭康复的介入与VEMPs的关系。

在临床领域，VS 检测VEMPs 有一定临床价值。如果不能进行MRI 检查，可行cVEMPs 和oVEMPs。但有MRI，VEMPs 价值不大[38]。cVEMPs和oVEMPs作为补充检查，不能代替其他检查。未来，可以研究VEMPs 和ABR 的敏感性。VS 术后，VEMPs可用于确定是否存在残留的前庭神经功能[39]。VEMPs潜伏期的临床价值需要进一步研究。

3.10 人工耳蜗植入

耳蜗植入手术并发症可能包括头晕等前庭功能障碍，植入后主要是前庭终器球囊损伤[40]。因此，cVEMPs和oVEMPs可能会受到影响。已有的研究，由于检查方法的不足，可能低估了VEMPs 的敏感性。有研究发现cVEMPs在植入后校正振幅保持不变，也有研究手术后cVEMP比术前变差[41,42]。在耳蜗植入中，目前的研究还无法断定VEMPs的价值，需要更多建立在标准化检查方法之上的研究。

3.11 中枢前庭系统疾病

与外周前庭疾病相比，中枢前庭系统疾病VEMPs潜伏期延长更为常见[43]。因此，VEMPs潜伏期延长提示可能存在临床中枢神经系统受累。有研究比较MS 患者VEMPs和MRI，发现部分MRI正常(脑干)患者的cVEMPs异常。已知cVEMP通路涉及脊髓运动副核，其在上颈脊髓可达远至C5 水平。多发性硬化中涉及上颈脊髓并不罕见[44,45]。

与MD、VN、VS相比，多发性硬化患者p13波潜伏期延长[43]。而体积大的听神经瘤肿瘤VEMPs 潜伏期延长，振幅变化却不显著[46]。MS 是中枢神经系统白质的慢性脱髓鞘疾病，常出现前庭系统症状，是脱髓鞘病变可累了中枢神经系统的前庭通路，包括脑干和颈髓。根据目前的研究工作，cVEMPs 和oVEMPs,在MS 诊断中的作用有限，MRI更具特异性。MRI对于MS的诊断在敏感性和特异性方面都优于VEMPs[47]。除MS 外，特发性帕金森病和非典型性帕金森症患者oVEMPs和cVEMPs相关的脑干功能障碍在中也被发现，表现为潜伏期延长和无反应[48]。

总之，由于上颈椎脊髓是cVEMPs 通路的一部分，在中枢性眩晕中，VEMPs 有一定的临床价值。VEMPs潜伏期延长提示可能存在中枢神经系统受累，但VEMP对MS的诊断价值不大。

4 VEMPs临床上需要重点关注的方向[49]

甘油-cVEMP试验对于MD 的诊疗的价值，例如预测MD的疾病进展的意义，需要进一步的临床研究证实；通过VEMPs 的研究，判断临床上单侧MD患者，对侧耳内淋巴积水的情况，了解cVEMPs参数是否能够成为治疗方案调整的依据；需要进一步证实CT 扫描显示的后半规管裂，cVEMPs 和oVEMPs参数的临床特征；VEMPs的双侧振幅的不对称性对于BPPV 复位的预后意义尚需更多的研究。确定cVEMPs 和oVEMPs 是否都能预测MS 的演变，包括向其它类型的转化；以及确定使用cVEMPs 和oVEMPs 对治疗MS 的有效性观察的价值。AC 和BC 的研究结果之间还少有一致的比较。由于两者机制可能不同，这可能会提供更多的临床信息。