胃蛋白酶原联合FICE放大内镜对胃癌及癌前病变的诊断价值

陈艳红 胡 俊 李志晋 吴淑芬

胃癌(gastric carcinoma，GC)是我国最常见的恶性肿瘤之一，大量的临床工作及研究表明，胃癌的早期诊断及治疗可明显改善预后，显著提高5年生存率。然而我国GC的早期诊断率极低，有文献报道仅约10%，在县级及乡镇级医院此诊断率更低[1]。我国属GC高发地区，如何早期发现、早期诊断并早期治疗胃癌，是目前研究的热点。

通常认为，胃癌前病变(precancerous lesions gastric cancer，PLGC)包括肠上皮化生(intestinal metaplasia，IM)和异型增生(dysplasia，Dys)，主要伴存于慢性萎缩性胃炎(chronic gastritis，CAG)，是正常胃黏膜向胃癌转化过程中的重要阶段。胃黏膜上皮中-重度不典型增生及不完全性IM具有明显的癌变倾向，应给予积极治疗；轻度异形增生及肠上皮化生，定期复查内镜监测也有利于早期发现癌变倾向，及时中止病程进展[2]。

目前在我国，PLGC及GC的诊断方法主要仍有赖于胃镜检查，然而受我国人口基数大、经济发展水平等客观情况制约，通过胃镜来进行大范围的PLGC及GC筛查仍难以完成。因此，选取操作简便、费用相对低廉、灵敏度较高的血清标志物对PLGC及GC的筛查极为重要。胃蛋白酶原(pepsinogen，PG)被认为是一种可选的筛检方法。血清PGⅠ及PGⅠ/PGⅡ水平不仅能反映胃黏膜腺体和细胞的数量，也能间接反映黏膜有无萎缩及萎缩的程度，血清PG的变化是胃癌前病变及胃癌发生相对敏感的亚临床指标，甚至有外国学者将血清PG水平的检测称为胃癌的“血清学活检”[3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 对照组 研究对象均为2014年1月至12月来我院健康体检中心进行健康体检的人群，无腹痛、上腹部饱胀不适、反酸、嗳气等病史的健康者120例，其中男性69例、女性51例，平均年龄42岁，并均经体检证实排除以下情况：①胃肠疾病；②其它心肝肾等可能影响PG检测的疾病；③妊娠期妇女。

1.1.2 疾病组 疾病组568例，均为2014年1月至12月我院消化内科门诊或健康体检中心患者，因腹痛、上腹部饱胀不适、反酸、嗳气、恶心、呕吐等病史就诊，其中男性297例、女性271例，平均年龄49岁。全部568名疾病组患者根据胃镜检查及组织病理学结果确诊为慢性浅表性胃炎不伴肠上皮化生、异型增生(CSG不伴IM、Dys)175例；慢性浅表性胃炎伴肠上皮化生、异型增生(CSG伴IM、Dys)97例；慢性萎缩性胃炎(CAG)132例；胃良性溃疡(GU)78例；早期胃癌(含重度不典型增生)19例；进展期胃癌67例。所有病例均已排除其它可能影响PG检测的疾病，包括以下：①十二指肠球部溃疡；②胃部手术后；③肾功能不全患者(PG值升高)；④其它胃、食管、十二指肠疾病，以及2周内有服用质子泵抑制剂、抑酸剂者。

1.2 方法

1.2.1 血清PG检测 所有受检者均在空腹状态下采静脉血2 ml，离心机分离血清后-70 ℃冻存血清待测。血清PGⅠ、PGⅡ测定采用酶联免疫法(Enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)，严格按试剂盒说明书进行操作。

1.2.2 内镜对比检 对照组体检者无胃部疾病症状，不行内镜检查。疾病组568例患者随机分为2组：智能分光比色(Fuji intelligent chromo endoscopy，FICE)放大内镜组和普通白光内镜组，每组284例。2组患者行内镜检查前均口服祛泡剂，FICE放大内镜组患者先以常规模式观察胃黏膜，再启动FICE系统，调节RGB波段至图像对比度最佳，手动变焦将图像放大至100倍，仔细观察可疑病变处黏膜细微结构变化，并在FICE引导下对可疑病灶进行活检，未见明显可疑病灶者于胃窦及胃角处黏膜取3～5块组织进行病理检查。普通白光内镜组在常规模式下仔细观察胃黏膜，对可疑病灶进行活检，未见明显可疑病灶者于胃窦及胃角处黏膜取3～5块组织进行病理检查。内镜活检组织均以10%甲醛固定、常规石蜡包埋、切片、染色后，由2位高年资病理医师进行观察、诊断。

1.3 统计学处理

采用SPSS 15.0统计软件进行统计分析。组间比较用方差分析，组间两两比较用q检验。血清PG评价胃黏膜病变以PGⅠ≤75 μg/l及且PGⅠ/PGⅡ比值≤3作为判定标准，并对各组检测值进行比较。2组内镜检查组对PLGC及GC检出率的比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者PGⅠ、PGⅡ及PGR检测结果

与正常组相比较，CSG不伴IM、Dys患者及GU患者血清PGⅠ、PGR水平显著升高(P<0.05)，CSG伴IM、Dys患者及CAG患者、早期GC患者及GC患者血清PGⅠ、PGR水平著降低(P<0.05)。见表1。

2.2 不同胃部疾病血清PG异常的检出情况

与其它各组相比较，早期GC组及GC组PGⅠ≤75 μg/l、PGⅠ/PGⅡ比值≤3患者比例显著增高(P<0.05)；而早期GC组与GC组差异无统计学意义，见表2。

2.3 FICE放大内镜组与普通白光内镜组阳性检出率的比较

相较于普通白光内镜组检出率(53.2%)，FICE放大内镜组阳性病变检出率(85.2%)显著增高，两者之间比较有统计学差异(P<0.05)。见表3。

表1 各组血清PGⅠ、PGⅡ、PGⅠ/PGⅡ比较

表2 688名受检者不同胃黏膜病变中血清PG异常检出情况(例，%)

表3 2组内镜检查组阳性检出率的比较/例

3 讨论

本研究结果提示，不同胃部疾病患者血清中PG含量存在差异，其发生机制可能与不同胃部疾病中分泌PG的腺体受到影响，从而导致PG含量发生一定的变化[4]。检测血清PG水平可从一定程度上反映胃黏膜状态及功能情况，定位GC高危人群[5]。相比于正常对照组，PLGC及GC广泛的胃黏膜萎缩、肠上皮化生及异型增生可导致腺体萎缩、主细胞及颈黏液细胞减少，从而导致PGⅠ分泌减少，而由于PGⅡ的分泌部位较广，除由主细胞及颈黏液细胞分泌外，还可以由其它组织腺体合成并分泌，各种胃部疾病对PGⅡ分泌的影响较小，因此在PLGC及GC患者中，PGⅠ及PGR的检测值降低。通过检测血清PG值，间接判断胃黏膜状态，可作为较为灵敏的实验室诊断指标，用于血清学筛查PLGC及GC的非侵入性方法，对定位PLGC及GC高危人群，提高PLGC及GC诊断率有重要意义。

目前传统的内镜下胃黏膜染色方法为内镜下喷洒靛胭脂、美蓝等对比及吸收染色剂，该技术虽能提高病变胃黏膜与正常胃黏膜的对比度，但操作较复杂、步骤繁琐，操作者能否均匀喷洒染色剂对染色效果也有较大影响，因此难以得到广泛推广。而FICE技术是对内镜图像进行一个光学处理的过程，通过设定不同的波长组合，观察到不同的图像效果，主机预设十种常用波长组合，内镜操作时一旦发现可疑病变，一键即可切换FICE模式，FICE模式下可以充分显示消化道黏膜表面的细微腺管形态及血管走行，使普通白光内镜下难以肉眼识别的异常组织变得清晰可辨，有利于指导靶向活检，提高肠上皮化生、异型增生及早期胃癌的诊断率[6]。本研究显示FICE放大内镜组发现CSG伴IM、Dys 68例，CAG84例，GU43例，早期GC15例，GC32例，普通白光内镜组发现CSG伴IM、Dys 29例，CAG48例，GU35例，早期GC4例，GC35例，2组的阳性检出率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。我们认为FICE放大内镜技术可以显著提高胃镜检查的阳性检出率，有助于早期发现、早期诊断及早期治疗PLGC，延缓或阻断GC的发生。

总之，检测血清PG水平可以作为血清学筛查PLGC及GC的实验室诊断指标，筛查出血清学PG异常的患者后，再结合FICE放大内镜进行内镜下电子染色、放大检查，可以显著提高胃各种良、恶性病变的诊断率，对PLGC及GC的早期发现、早期诊断、早期治疗有重大意义。