不同分子亚型乳腺癌患者动态增强MRI定量参数：容量转移(Ktrans)、速率常数(Kep)的变化研究

赵振江 晋果果 王传珍 郭智萍

乳腺癌是临床常见恶性肿瘤，居女性疾病发病率首位，早期症状缺乏特异性，不典型，多数患者确诊时已处于疾病中晚期，错过最佳治疗时机。研究证实乳腺癌是目前唯一可借助影像学手段进行早期筛查的恶性肿瘤，早发现、早诊断、早治疗可有效降低乳腺癌死亡率，改善患者生活质量[1-2]。与传统影像学检查比较，动态增强磁共振成像(DCE-MRI)在乳腺癌良恶性鉴别及辅助化疗的评价中应用较多，具有较高水平的敏感度与特异度[3]。而乳腺癌在分子水平上表现出高度异质性，不同分子亚型乳腺癌患者表现出不同的生物学行为与病理特征，其治疗方案与临床预后亦不尽相同[4]。基因分型的研究是目前临床研究的热点，对影像学检查亦提出更高要求。本研究旨在探究不同分子亚型乳腺癌患者DCE-MRI定量参数：容量转移(Ktrans)、速率常数(Kep)的变化，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月至2018年7月于我院就诊的136例乳腺癌患者的临床病例及影像学资料。136例患者均为女性，年龄32～67岁，平均年龄(46.75±3.43)岁；浸润性导管癌111例，浸润性小叶癌8例，导管原位癌7例，乳头状癌4例，髓样癌3例，黏液癌3例。纳入标准：①经临床诊断符合乳腺癌相关标准[5]；②经手术标本或核芯针穿刺得到病理组织确诊；③术前1周内行DCE-MRI检查，且影像学资料完整；④患者自愿参与研究，并签署知情同意书。排除标准：①检查前曾接受过放化疗或激素替代治疗；②检查前曾行乳腺穿刺活检；③有单侧乳腺切除术史；④月经期、哺乳期女性；⑤患者拒绝参与研究。

1.2 DCE-MRI检查方法

仪器选择Signa Excite HD 3.0T超导型磁共振扫描仪(美国GE公司)及8通道乳腺专用线圈。患者取俯卧位，足先进，双乳自然悬垂于线圈内，保持呼吸均匀。先行常规横轴位T2WI(TR/TE 4300 ms/61 ms，FOV 159 mm×340 mm，矩阵320×320，层厚4 mm)、T1WI平扫(TR/TE 6.0 ms/2.5 ms，FOV 340 mm×340 mm，矩阵320×320，层厚4.0 mm)及DWI(TR/TE 7500 ms/81 ms，FOV 159 mm×340 mm，矩阵220×220，层厚5.0 mm，b值=50、400、1000 s/mm2)扫描。然后行T1增强前多翻角扫描(TR/TE 5.0 ms/1.7 ms，FOV 340 mm×340 mm，矩阵224×224，层厚1.0 mm，翻转角5°、15°)、T1动态增强扫描(VIBRANT 3D序列：TR/TE 5.0 ms/1.7 ms，FOV 340 mm×340 mm，矩阵224×224，层厚1.0 mm，35个时相)。对比剂选择钆喷酸葡胺注射液(广州康臣药业有限公司，国药准字H10950272)经肘静脉注入，注射总量0.2 ml/kg，注射速率4.0 ml/s，注射后使用50 ml生理盐水以同样流速冲洗。动态增强扫描后立即行VIBRANT 轴位延迟期扫描(TR/TE 8.8 ms/4.3 ms，FOV 340 mm×340 mm，层厚1.0 mm)。

1.3 图像分析

选择2名高年资影像学医师双盲下阅片，将图像导入GE AW 4.4后处理工作站处理，避开血管、脂肪、钙化及坏死区域，选择肿瘤实质成分强化最明显区作为感兴趣区(ROI)，共选取3个ROI，记录所测参数的平均值作为最后参数值。选择经典Tofts模型，测量DCE-MRI定量参数：Ktrans值、Kep值。

1.4 免疫组化测定及分子分型

①乳腺术后标本经甲醛固定、石蜡包埋，切片(4 μm厚)，将切片置于60 ℃烤箱烘烤1 h，脱蜡至水，PBS冲洗(3 min×3次)，室温下孵育20min，除去组织中内源性过氧化物酶，PBS冲洗(3 min×3次)，滴加普通山羊血清(1∶10)孵育15 min；去除组织切片上血清后，滴加一抗，4 ℃过夜，室温下静置1 h，PBS冲洗(3 min×3次)，滴加生物素标记的二抗，室温下孵育30 min；滴加辣根过氧化物酶，室温下孵育30 min，PBS冲洗(3 min×3次)，DAB显色，苏木精复染，中性树胶封片。判定标准：雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)染色后阳性细胞≥10%判定为受体阳性[弱阳性(+)：10%～25%；阳性(++)：25%～75%；强阳性(+++)：>75%]，阳性细胞<10%判定为受体阴性(-)；人表皮生长因子受体-2(HER-2)定位于细胞膜，将(-)及(+)判定为HER-2阴性，将(+++)判定为HER-2阳性，(++)者行荧光原味杂交法检测，将基因扩增者判定为HER-2阳性，反之为HER-2阴性；Ki67定位于细胞核，将阳性细胞≤14%判定为Ki67阴性，将阳性细胞>14%判定为Ki67阳性。②参照St.Gallen国际乳腺癌会议定义的乳腺癌分子分型[6]分为以下亚型：Luminal A型(ER或PR阳性，HER-2阴性，Ki67低表达≤14%)；Luminal B型(ER或PR阳性，HER-2阴性，Ki67高表达>14%)；HER-2+型(ER或PR阳性，HER-2阳性，Ki67任意表达)；三阴性乳腺癌(TNBC)型(ER、PR、HER-2均为阴性，Ki67任意表达)。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 不同分子亚型乳腺癌DCE-MRI定量参数比较

136例乳腺癌中Luminal A型40例，Luminal B型58例，HER-2+型25例，TNBC型13例。TNBC型患者DCE-MRI定量参数(Ktrans、Kep)显著高于Luminal A型、Luminal B型及HER-2+型，差异有统计学意义(P<0.05)；Luminal A型、Luminal B型、HER-2+型患者DCE-MRI定量参数(Ktrans、Kep)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 不同受体表达与DCE-MRI定量参数比较

ER阴性组DCE-MRI定量参数(Ktrans、Kep)显著高于ER阳性组，PR阴性组DCE-MRI定量参数(Ktrans、Kep)显著高于PR阳性组，Ki67高表达组DCE-MRI定量参数(Ktrans、Kep)显著高于Ki67低表达组，差异有统计学意义(P<0.05)；HER-2阳性组和HER-2阴性组DCE-MRI定量参数(Ktrans、Kep)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 不同分子亚型乳腺癌DCE-MRI定量参数比较

注：*为与TNBC型比较，P<0.05。

表2 不同受体表达与DCE-MRI定量参数比较

3 讨论

研究证实[7]，乳腺癌的发生发展及预后转归与肿瘤血管生成情况密切相关。DCE-MRI是一种无创灌注功能性成像的检查手段，可通过血流动力学相关信息反映肿瘤血管生成情况，为肿瘤定性、诊断及治疗方案的制定提供依据，现已成为反映肿瘤生长、转移及预后评价的主要影像学检查方式[8-9]。Ktrans和Kep是DCE-MRI定量动力学参数，Ktrans指对比剂从血管腔内扩散到组织间隙的渗透率，Kep指对比剂从组织间隙回流到血管腔内的渗透率。有研究发现[10]，高灌注与高通透性肿瘤患者对新辅助化疗的敏感性较高。李丽环等[11-12]研究均发现，TNBC患者具高Ktrans值、高Kep值特征，本研究与之相符，其原因可能在于TNBC患者肿瘤血管迂曲、扩张，新生血管较为丰富，血管壁通透性增加，渗透性高。

ER和PR为乳腺癌患者常用诊断指标，可指导内分泌治疗方案的制定及患者预后评估[13]。江歌丽等[14]研究发现，ER、PR均为阳性表达的患者对内分泌治疗敏感，治疗效果明显，患者预后生存率更高，而ER、PR均为阴性表达的患者则相反，治疗效果并不理想，预后较差。本研究ER阴性及PR阴性患者Ktrans值、Kep值均显著高于ER阳性与PR阳性患者(P<0.05)，可认为ER阴性及PR阴性患者反流回肿瘤毛细血管腔内的对比剂更多，导致毛细血管通透性增加。张玉洲等[15]研究发现，ER可下调血管内皮生长因子(VEGF)的表达，从而发挥抑制肿瘤血管生成的作用。故笔者总结认为ER阴性及PR阴性患者肿瘤新生血管比阳性者更丰富，血流动力学参数值更高，转移倾向明显。

HER-2对调节细胞生长、分化、增殖具重要作用，正常乳腺肿瘤中为低表达，HER-2过表达则提示肿瘤细胞增殖旺盛，侵袭力强，此类患者多预后较差，复发率高。同时HER-2的表达情况还可指导妥珠单抗靶向治疗等用药方案的选择。本研究HER-2阳性组和HER-2阴性组Ktrans值、Kep值比较，差异无统计学意义(P>0.05)，与杨晶等[12]研究一致，提示HER-2的表达与肿瘤血管生成及血流动力学参数无明显相关性，其原因可能与HER-2蛋白质表达与基因扩增不一致相关。

Ki67是与细胞增殖密切相关的核抗原，Ki67表达程度越高，细胞增殖程度越高，可将其用于评估肿瘤细胞的增殖活性、侵袭性及患者预后情况。本研究Ki67高表达组Ktrans值、Kep值显著高于Ki67低表达组(P<0.05)，与王世健等[16]研究一致，提示Ki67高表达患者血管成熟度低，肿瘤分化差，血管通透性高，肿瘤局部血流灌注增加，恶性程度较高。

综上所述，DCE-MRI定量参数Ktrans、Kep虽不能准确鉴别不同分子亚型的乳腺癌患者，但与其预后因子(ER、PR、HER-2、Ki67)具一定相关性，可反映乳腺癌的生物学行为，间接评估患者预后，为乳腺癌患者临床诊疗方案的制定提供参考。