正常成人跟骨后上缘线与距骨颈位置关系的X线片研究

李文祥 杜晓健 施忠民

跟骨骨折是最常见的跗骨骨折（60%），占所有成人骨折的2%［1-2］。尽管跟骨骨折的治疗存在很多争议，但其治疗目的是一致的。跟骨骨折的治疗目的为：重建距下关节面；恢复跟骨高度；恢复跟骨宽度；重建跟骰关节正常关系；必要时融合跟距关节［3］。其中恢复跟骨高度至关重要，如果跟骨高度恢复不满意，会引起足弓高度丢失，导致患者足部疼痛不适、活动受限等。临床上跟骨骨折手术中常通过跟骨侧位X线片上的Bohler角来判断跟骨高度是否恢复。术中精确测量跟骨Bohler角并非十分简便，且Bohler角的正常值参考范围较大而不利于判断。我们在测量Bohler角的过程中发现Bohler角中从跟骨后结节最高点与跟骨后关节面最高点的连线（下文称之为“跟骨后上缘线”）与距骨颈存在一定的对应关系，而利用这一关系也许可以快速准确地判断跟骨高度是否恢复。本文就跟骨后上缘线与距骨颈的对应关系进行影像学研究，并介绍其临床应用方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入2016年1月至2018年6月在唐山市第二人民医院和郑州市骨科医院体检的正常成人200例。其中男101例，女99例；随机选择左右侧，其中左侧105例，右侧95例；年龄18～76岁，平均年龄38岁。纳入标准：正常健康成年人；无跟骨疼痛症状；无跟骨或距骨骨折病史；跟骨侧位X线片中无明显畸形及其他异常；跟骨侧位X线片拍摄标准且清晰。排除标准：存在跟骨或距骨骨折病史；跟距骨存在畸形或发育异常如Haglund畸形；年龄＜18岁；跟距骨存在明显的退变；影像学资料模糊不清或拍摄位置不标准。本研究方案经郑州市骨科医院伦理委员会审查通过。

1.2 方法

在跟骨侧位X线片中标出跟骨后关节面的最高点O，跟骨后结节最高点为P，跟骨后上缘线即为PO线。跟骨后上缘线PO与距骨上缘的交点为Q，主要观察Q点在距骨颈的位置。距骨颈与距骨头交界的点为A，即距骨颈下界点；距骨体与距骨颈交界的最高点为B，即距骨颈上界点（图1）。取A、B点时，选择距骨上缘的距骨颈切迹两端曲率最大处，即曲率半径最小处。以A点为零点，测量∠AOQ、∠AOB大小，计算M值（M值=∠AOQ／∠AOB）。如果Q点位于A点前下方，则∠AOQ数值为负数，同时M值也为负数。通过M值即可观察Q点与距骨颈的位置关系：当M值＜0时，Q点在距骨颈下方；当M值=0时，Q点与A点重合；当0＜M值＜1时，Q点位于距骨颈内；当M值=1时，Q点与B点重合；当M值＞1时，Q点在距骨颈上方。记录每张X线片正常成人性别、年龄、左右侧及Bohler角、∠AOQ、∠AOB数值，并计算出M值。

图1 正常成人跟骨侧位X线片，O点为跟骨后关节面最高点，P点为跟骨后结节最高点，跟骨后上缘线即为PO线，跟骨后上缘线PO与距骨上缘的交点为Q，距骨颈与距骨头交界的点为A，距骨体与距骨颈交界的最高点为B

1.3 统计学分析

描绘频率分布直方图以描述Q点在距骨颈周围的分布规律。采用SPSS 20.0软件进行数据统计学分析，Bohler角、∠AOQ、M值均以均数±标准差表示。采用Mann-WhitneyU检验比较不同性别、左右侧的 M 值，检验水准α=0.05；采用Pearson相关性分析研究年龄与M值的相关性。

2 结果

200例正常成人跟骨侧位X线片中Bohler角为34.14°±4.46°，∠AOQ为7.74°±4.62°，M 值为0.80±0.46。Q点与距骨颈的位置关系如下页图2所示。有2例（1%）M 值＜0，130例（65%）0≤M值≤1，68例（34%）M值＞1。男性 M值为0.83±0.52，女性M值为0.76±0.43，不同性别的M值差异无统计学意义（P=0.393）。左侧足 M 值为0.79±0.49，右侧足M值为0.82±0.47，左侧与右侧足M值差异无统计学意义（P=0.907）。年龄与M值Pearson相关值为-0.19，即年龄与M值呈极弱负相关或无相关性。

3 讨论

恢复跟骨高度是跟骨骨折治疗目的之一，评估跟骨高度是否恢复的常用方法有依靠术者经验、直接测量足跟高度、Bohler角测量等。单纯依靠术者经验来判断跟骨高度主观性强、误差较大，因此不值得推荐。由于摄X线片时容易放大比例，因此直接测量足跟高度误差也较大。Bohler角仍是测量骨折后跟骨畸形最常用的影像学参数，它是反映跟骨后关节面高度和评估跟骨骨折预后的重要指标［4-6］。学者们对Bohler角正常值的报道不一。Willmott等［7］报道，英国正常成人的Bohler角为36.48°±4.28°。Seyahi等［8］报道土耳其正常成人的Bohler角为33.8°±4.8°。在本研究中，Bohler角为34.14°±4.46°，与这两位学者报道的数据相似。Bohler角虽然可以量化判断跟骨高度，但术中要精确测量复位后跟骨的Bohler角往往需要手术台下人员通过角度测量工具来完成。此外，Bohler角常用的参考值有20°～40°、28°～40°、20°～44°及25°～45°等，这些数据范围较大，不利于术者参考和判断。如果不摄健侧跟骨侧位X线片，术者则很难了解患者跟骨Bohler角的确切角度。

图2 Q点在距骨颈上的频率分布直方图

本研究的重点是观察正常跟骨侧位X线片中Q点在距骨颈周围的分布。我们将跟骨后结节最高点与后关节面最高点的连线称之为“跟骨后上缘线”，这一命名可能并不一定合适，也许命名为“tuber-joint line”或者“Bohler线”更合适，因为这一连线方法最早由Bohler介绍。由于M值=∠AOQ／∠AOB，M值可以量化表达Q点在距骨上缘的位置。M值＜0有2例，即只有1%（2／200）的正常成人Q点位于距骨颈前下方；0≤M值≤1有130例，即有65%（130／200）的正常成人Q点位于距骨颈内；M值＞1有68例，即有34%（68／200）的正常成人Q点位于距骨颈后上方。本研究中M值为0.80±0.46，即表示Q点主要集中于距骨颈内下界点后上方80%的位置。其中，有2例Q点位于距骨颈前下方，但这2例后结节均较大，类似于Haglund畸形。通过这些数据，我们可以了解正常跟骨后上缘线与距骨颈的位置关系。

本研究显示，不同性别及左右侧足的M值无明显差异，且M值与年龄呈极弱负相关或无明显相关性。M值与年龄呈一定程度的负相关，可能原因是老年患者跟骨后结节受跟腱的牵拉，发生退变，导致后结节过高，例如老年患者更易发生Haglund畸形。因此可以推断，本结果在临床使用中不易受患者性别、左右侧足及年龄的影响。

由于跟骨后关节面与距骨下关节面相关节，所以O点的位置通过距骨形态可以很容易定位，其通常位于距骨下关节面最高点的下方。而Q点位置也可以通过本研究结果粗略地定位出其大致位于距骨颈内或后上方。由于P、O、Q点在1条直线上，所以通过观察距骨侧位X线片可以大致判断出后关节面最高点O和后结节最高点P的位置，从而可以指导术中复位质量评估。临床上术中只需要拿1根克氏针放在跟骨侧位X线片的PO线上，观察克氏针与距骨颈的位置关系，即可以快速地评估跟骨高度是否恢复（图3、4）。如果Q点位于距骨颈上缘凹陷上方，基本可以确定跟骨高度恢复；如果Q点位于距骨颈凹陷内，也可以判定跟骨高度基本恢复；如果Q点位于距骨颈凹陷外下方，应考虑跟骨高度恢复不足。若判断有困难，可以摄健侧跟骨侧位X线片进行对比分析。此外，需注意的是跟骨后关节面最高点的正常复位是运用此方法的前提。如果后关节面的最高点位置过高，则会明显影响该方法的准确性。

图3 跟骨骨折术前X线片显示跟骨后上缘线指向距骨颈下方，提示跟骨高度丢失

图4 术中复位后X线透视显示跟骨后上缘线指向距骨颈内，可以判断跟骨高度基本恢复

通过X线片中骨骼的对线对位来评估解剖位置是否正常在临床上并不少见，例如运用Shenton线来判断股骨近端的解剖位置，运用肱骨前线与肱骨小头的对应关系来评估肱骨远端的解剖位置等。然而，运用对线对位来判断位置关系均存在一定的误差。跟骨后上缘线与距骨上缘的对应关系也存在一定的不确定性，因为PO线其实并不是恒定指向距骨上缘的某个位置，所以存在一定的误差。如果术前摄健侧跟骨X线片，画出此线通过距骨上缘的位置，则术中能更精确地评估跟骨高度是否恢复。

在正常成人跟骨侧位X线片中，Q点一般位于距骨颈内或其后上方，且不易受性别、左右侧及年龄影响。临床上也许可以根据此结果来判断跟骨骨折复位后高度恢复情况。此方法的临床应用价值及其准确性、安全性等还需进一步临床研究证实。