下肢闭合骨折24小时内下肢深静脉血栓发生率及危险因素

2019-10-14李树灏张堃衡立松冯东旭蔡枭田丁杨娜王鹏飞朱养均

国际骨科学杂志 2019年5期

李树灏张堃衡立松冯东旭蔡枭田丁杨娜王鹏飞朱养均

下肢深静脉血栓形成（DVT）是下肢骨折常见并发症之一。DVT患者血栓栓子脱落会导致肺栓塞，肺栓塞引起猝死的发病率大于34%［1］，而90%以上的急性肺栓塞由DVT所致。由于下肢骨折会产生疼痛和肢体肿胀症状，可能掩盖下肢DVT患者的肢体肿胀、Homan征阳性等特有临床表现［2］，如果下肢DVT发现不及时会严重影响患者的预后和生活质量，甚至导致患者死亡。一些研究显示，受伤到手术的间隔时间是下肢骨折患者发生下肢DVT的独立危险因素［2-4］。但是，既往研究报道中很少说明受伤时间和诊断DVT的时间，进而会影响研究结果［5-6］。本研究排除该因素影响，评估患者下肢骨折后24 h内下肢DVT发生情况并探讨其影响因素，以改善对下肢骨折患者下肢DVT的诊治和管理。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①下肢骨折；②骨折后24 h内入院；③年龄≥16岁；④愿意参加本研究并签署同意书；⑤分析所需的临床资料记录完整。排除标准：①开放性损伤；②伤前持续接受抗凝治疗。

1.2 资料收集及分组

回顾性分析西安交通大学附属红会医院创伤骨科2014年10月至2018年3月收治的下肢骨折患者的病例资料，依据纳入及排除标准共685例患者纳入研究。自研究对象的病例资料中收集以下数据：年龄、性别、受伤时间、体质指数（BMI）、骨折部位、术前美国麻醉医师协会（ASA）分级、合并多发伤情况、合并内科疾病情况、入院时实验室检查结果（血红蛋白、红细胞压积、纤维蛋白原、D-二聚体）。本研究中讨论的合并内科疾病包括4种：原发性高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）和脑卒中。

DVT判定：所有患者入院后即行下肢深静脉超声检查（ACUSON Sequoia512彩色多普勒超声仪，SIEMEMS公司，德国），双下肢任一部位出现静脉血栓者为下肢DVT阳性。所有患者于入院后第2天晨行血常规、凝血功能及血浆D-二聚体检查（免疫比浊法）。

将所有研究对象分为两组：下肢DVT阳性者为血栓组（144例），其余患者为无血栓组（541例）。对血栓类型进行分类：①远端血栓，为腘静脉以远的血栓，包括肌间静脉、腓静脉、胫前静脉、胫后静脉的血栓；②近端血栓，为腘静脉及腘静脉以近的血栓，包括腘静脉、股浅静脉、股总静脉、髂外静脉的血栓；③混合血栓，指同时有近端和远端血栓。

本研究获得西安交通大学医学院附属红会医院伦理委员会批准，所有患者均签署了知情同意书。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料首先采用Shapiro-Wilk检验判断是否为正态分布，符合正态分布且方差齐性者以均数±标准差表示，采用两独立样本t检验比较样本间差异。计数资料的比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。进行单因素分析后，筛选危险因素，剔除P＞0.1的因素，利用多因素Logistic回归分析对影响下肢DVT发生的相关因素进行分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

685例研究对象中男314例，女371例，年龄（59.83±19.93）岁。血栓组年龄为（67.40±15.96）岁，高于无血栓组［（57.81±20.41）岁，t=-5.228，P=0.000］。骨折部位：股骨粗隆间骨折184例，股骨粗隆下骨折11例，股骨颈骨折171例，股骨干骨折35例，膝关节周围骨折129例，胫腓骨干骨折61例，踝关节骨折74例，足部骨折20例。按照与膝关节的相对位置对骨折分类：膝关节以近骨折401例（包括股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、股骨粗隆下骨折、股骨干骨折），膝关节周围骨折129例（包括股骨髁上骨折、股骨髁间骨折、胫骨平台骨折、髌骨骨折），膝关节以远骨折155例（包括胫腓骨骨折、踝关节骨折、足部骨折）。

合并内科疾病情况：原发性高血压150例，2型糖尿病61例，CHD135例，脑卒中30例。337例患者无合并以上内科疾病。多发伤患者73例。

2.2 下肢DVT发生情况

685例患者中，发生下肢DVT144例，发生率为21.02%，其中近端血栓与混合血栓的患者共16例，近端血栓+混合血栓的发生率为2.34%。血栓分类：远端血栓占88.89%（128例），近端血栓占3.47%（5例），混合血栓占7.64%（11例）。

不同骨折部位和不同年龄患者受伤后24 h内下肢DVT发生率不同，股骨粗隆间骨折、股骨干骨折、股骨粗隆下骨折和膝关节周围骨折下肢DVT发生率较高。随年龄增长，下肢DVT发生率递增。＜45岁下肢DVT发生率为8.3%，75岁及以上为28.4%。近端血栓发生率较高的骨折部位为股骨粗隆下骨折、股骨干骨折和膝关节周围骨折。见表1。

表1 下肢骨折24 h内下肢DVT发生情况

2.3 影响下肢DVT发生的单因素分析

对下肢DVT发生的影响因素进行单因素分析显示，血栓组与无血栓组患者的BMI，入院时D-二聚体和纤维蛋白原水平，合并内科疾病情况的比较无统计学差异（P均＞0.05）；两组患者的性别、年龄、骨折部位、术前ASA分级、入院时血红蛋白和红细胞压积水平的比较存在统计学差异（P均＜0.05）。见表2。

表2 下肢骨折24 h内影响下肢DVT发生的单因素分析

2.4 影响下肢DVT发生的多因素分析

经单因素分析后剔除P＞0.1的影响因素，将性别、年龄、骨折部位、术前ASA分级、入院时血红蛋白和红细胞压积水平、未合并内科疾病、合并CHD、合并内科疾病≥2种纳入多因素Logistic回归分析。结果显示，年龄≥45岁、骨折部位是下肢骨折24h内形成下肢DVT的独立危险因素。见表3。

表3 下肢骨折24 h内下肢DVT发生的多因素分析

3 讨论

3.1 下肢骨折24 h内下肢DVT发生率

下肢DVT是由多种原因导致深静脉内血液异常凝集引起，其公认原因包括血液高凝状态、静脉壁损伤和血流缓慢三要素。下肢骨折患者三要素同时存在：骨折后机体血液处于高凝状态，创伤直接导致静脉血管壁损伤，创伤后需要制动、卧床及可能发生出血性休克等均可导致静脉血流缓慢。因此，下肢骨折患者是发生下肢DVT的高危人群。

吕波等［7］对3 191例下肢骨折患者的回顾性分析显示，下肢DVT发生率为5.17%；张建利等［8］的研究显示下肢闭合骨折术前下肢DVT发生率为18.4%；郭玉祥等［9］的研究显示下肢骨折患者术前下肢DVT发生率为34.8%。这些研究均没有考虑患者受伤到入院时间这个影响因素，这可能是造成研究结果差异的原因之一。陆芸等［4］的研究也显示，创伤患者受伤距手术的时间影响DVT的发生。目前对于下肢骨折患者受伤后24 h内DVT发生的研究较少。本研究685例下肢骨折患者中，伤后24 h内144例患者发生下肢DVT，发生率为21.02%；发生近端血栓和混合血栓共16例，发生率为2.34%。Wang等［10］的研究显示，下肢骨折患者术前30.0%合并下肢DVT，其中3.7%发生近端血栓，但患者在伤后平均3.5 d才进行下肢DVT检查。Smith等［2］的研究显示，术前等待时间越长，下肢DVT发生率越高。这可能是其研究结果与本研究不同的原因。有研究显示，下肢近端DVT合并肺栓塞的可能性比远端DVT高27%～60%，表明对下肢近端血栓的研究更有临床意义［11］。

3.2 下肢骨折24 h内下肢DVT发生的危险因素

本研究中，下肢骨折24 h内血栓组与无血栓组患者的BMI，入院时D-二聚体和纤维蛋白原水平，是否合并内科疾病之间无差异；而性别、年龄、骨折部位、术前ASA分级、入院时血红蛋白和红细胞压积的水平之间存在差异。多因素Logistic回归分析显示，年龄和骨折部位为下肢骨折24 h内发生下肢DVT的危险因素。

大部分研究表明，年龄是发生下肢DVT的独立危险因素［3-8、10］。陆芸等［4］的研究显示，年龄越大DVT发生风险越大，超过60岁者下肢DVT发生风险为18.4%。唐颖等［6］的研究显示，年龄超过60岁为下肢DVT发生的危险因素。Cha等［12］的研究表明，骨科大手术后，年龄≥65岁是肺栓塞发生的重要危险因素。但有少部分研究显示，下肢DVT发生与年龄无关［9、13］。尽管存在争议，但临床指南已经把高龄的下肢骨折患者作为下肢DVT的重点防治对象［14］。本研究显示，年龄≥45岁是下肢骨折24 h内下肢DVT发生的独立危险因素，年龄越大，越容易发生下肢DVT，而且各年龄段患者均可发生近端血栓。

臧加成等［5］的研究显示，骨折部位为骨折患者发生下肢DVT最重要的危险因素。陆芸等［4］的研究显示，下肢DVT发生率较高的骨折部位为股骨干骨折、髋部骨折、膝关节周围骨折。吕波等［7］的研究发现，下肢DVT发生率较高的骨折部位为股骨髁间髁上骨折、股骨干骨折、股骨转子间骨折。本研究中，受伤24 h内下肢DVT发生率较高的骨折部位为股骨粗隆间骨折、股骨干骨折、股骨粗隆下骨折和膝关节周围骨折。近端血栓+混合血栓发生率较高的骨折部位为股骨粗隆下骨折、股骨干骨折和膝关节周围骨折。20例足部骨折患者均无发生下肢DVT。以骨折部位与膝关节的远近分类，结果显示，膝关节周围骨折下肢DVT发生率、近端血栓和混合血栓总发生率均最高，膝关节以远骨折则两者发生率均为最低。

性别与下肢DVT发生是否相关的研究报道不多，对此仍然存在争议。很多研究表明，下肢DVT发生率与性别无关［3，15］。Bleker等［16］的研究显示，下肢DVT发生率男性高于女性；而Lee等［17］的研究显示女性更易发生下肢DVT。本研究结果显示，性别不是下肢DVT发生的影响因素。

本研究显示，合并内科疾病不是发生下肢DVT的独立危险因素，这可能与样本数量较少有关。血栓组与无血栓组入院时血红蛋白和红细胞压积的水平存在差异，血栓组2个指标均低于无血栓组。Zhang等［3］认为，失血量越多，凝血水平越高，越容易发生下肢DVT。但本研究中入院时血红蛋白和红细胞压积的水平并不是下肢DVT发生的独立危险因素。

3.3 结论

下肢骨折24 h内可发生下肢DVT，发生率为21.02%。下肢DVT的类型以远端血栓为主。年龄、骨折部位是下肢骨折24 h内发生下肢DVT的独立危险因素。年龄≥45岁，股骨粗隆间骨折、股骨干骨折、股骨粗隆下骨折、膝关节周围骨折的患者更易发生下肢DVT。膝关节周围骨折患者更易发生近端血栓。下肢骨折后，患者应及时住院治疗，临床医生应对下肢DVT及时诊治，防止血栓脱落引起的致死性肺栓塞发生。