胫骨平台后柱骨折的手术治疗

王驭恺

作者单位：200233， 上海交通大学附属第六人民医院骨科

2019年8月，在上海举办的AO Trauma综合学习班下肢大师班上，美国加州大学旧金山分校（UCSF）附属旧金山医院创伤骨科教授Amir Matityahu应邀作“胫骨平台后柱骨折的手术治疗”专题演讲。Matityahu教授以超过30年的行医经验及现有治疗理念的总结为基础，从临床医生视角，对如何分析并处理目前仍存争议的“胫骨平台后柱骨折”进行了系统阐述，受到广大学员好评。现经Matityahu教授同意，将其授课内容整理成文，与从事创伤骨科诊疗工作的临床同道们分享。

随着CT在临床应用的普及，胫骨平台后柱骨折受到更多关注。《骨折治疗的AO原则》第3版中胫骨近端章节引入“三柱”概念，使治疗理念从传统的两维思考上升到三维思考，将后柱作为需要单独考虑的因素纳入术前诊断，骨折分型，以及手术入路与内固定的规划中［1］。

1 应用解剖与骨折分型

Matityahu教授首先回顾了影响胫骨平台手术治疗效果的重要因素，其中影响远期预后最重要的参数是力线，其次才是关节面平整及胫骨平台的高度和宽度。用于判断力线的影像学指标有胫骨平台内翻角（正常情况下内翻约3°）和后倾角（内髁外髁向后倾斜0°～10°）。可利用正常的股骨髁形态来判断胫骨关节面是否平整及胫骨平台宽度，即正位X线片见内外侧关节间隙等宽，股骨髁与胫骨平台匹配，平台内外髁小于股骨内外髁，外侧平台稍高或等高于内侧平台；侧位X线片见内侧平台稍凹陷而外侧平台稍凸出［2］。

胫骨平台后柱骨折的诊断与分型有赖于影像学检查，包括X线、CT与磁共振成像（MRI）检查。CT检查已基本普及，利用CT图像分析和判断胫骨平台后柱的情况优于X线检查。不过，在医疗条件有限的地区，或者术中只能行X线透视时，可以通过调整X线球管投照角度来判断胫骨平台前侧或后侧关节面的情况。当完成标准膝关节侧位X线透视后，透视球管应平行于胫骨平台后倾角，在此基础上将球管向远端旋转5°可增大前侧平台关节面的暴露范围。同理，球管向头侧旋转5°可增大后侧平台关节面的暴露范围。见图1。

图1 膝关节侧位X线透视时球管透视角度的调整 a.球管的投照角度与胫骨平台后倾角平行时获得标准的侧位X线透视影像 b.球管向尾侧倾斜5°（箭头所示）以增加前侧胫骨平台的暴露范围 c.球管向头侧倾斜5°（箭头所示）以增加后侧胫骨平台的暴露范围

术前CT检查的临床价值已得到广泛论证与支持。学者们认为，通过CT图像能够更好地分析骨折形态并有助于制订内固定治疗方案。MRI可用于术前辅助判断和术中验证软组织损伤情况，但不是必须的术前检查。Bennett等［3］对30例胫骨平台骨折患者进行了影像学研究，结果发现20%的患者合并内侧副韧带损伤，3%有外侧韧带复合体损伤，10%有前交叉韧带损伤，20%有半月板损伤。对于合并的软组织损伤是否需要修补以及如何修补，目前的专家共识建议，多数内侧副韧带损伤无须修补，交叉韧带的体部损伤可留待二期修复，但前交叉韧带止点骨折应一期固定。

虽然胫骨平台骨折最常采用Schatzker分型，但后柱骨折的提出晚于该分型的建立，故Schatzker分型对于后柱骨折治疗的指导意义有限。根据目前定义，后柱骨折多见于Ⅴ型和Ⅵ型高能量损伤，AO分型属于41-C型。Matityahu教授更加推荐从“三柱四象限”改良而来的“五柱五象限”的分型方法［4］，因为该分型对于胫骨平台后柱骨折的术前规划更具优势。“五柱分型”在“三柱四象限”基础上，将前侧的伸膝装置作为一个柱加以单独考虑。因此，五柱包括前外、前内、后外、后内与伸膝装置（图2）。Matityahu教授认为，伸膝装置包括髌韧带与胫骨结节，这个区域发生骨折将直接影响康复训练的进度与周期，因而需要额外的固定方式。根据他的临床经验，合并伸膝装置损伤者，术中完成固定后需检查伸膝装置在无张力状态下的最大弯曲程度，这个弯曲角度就是患者术后在支具保护下可以活动的范围。术后3～4周，应评估患者的恢复情况并逐渐增加膝关节活动范围。

图2 胫骨平台“五柱分型”示意图

2 早期处理

对于高能量创伤造成的胫骨平台后柱骨折，损伤控制原则同样适用，在以保全患者生命为第一要义的前提下，应尽量保留患肢功能。有研究表明，高能量损伤引起的胫骨平台骨折，患者发生骨筋膜室综合征的潜在风险为30%～50%。对这类高能量创伤，一般需要先用外固定支架固定，以恢复患肢的力线并腾出时间让受损的软组织得到修复。在损伤控制原则指导下的外固定支架固定术能使胫骨平台骨折的形态学表现立即得到改变或改善，即关节间隙被牵开，力线得到尽可能地纠正。固定术后再予X线摄片和CT检查，就能够更好地分析骨折的形态与类型，并据此制订详细的术前计划。见图3。

图3 伤后外固定支架固定的作用 a.伤后左膝的X线片与CT影像 b.外固定支架固定后，X线片与CT影像显示力线改善及关节间隙恢复正常

以损伤控制为原则的外固定支架固定，多数情况下不是胫骨平台后柱骨折的终极治疗方法。因此，Matityahu教授特别强调，安置外固定支架前必须考虑到不能妨碍或影响最终的确定性手术的实施。外固定的螺钉应置于损伤区域之外，近侧螺钉应置于股骨的前方或外侧，远侧胫骨的螺钉置于其前侧；外固定夹块不要安装在膝关节水平，以免影响行X线透视；胫骨外固定螺钉的位置要远离未来钢板螺钉内固定的位置（图4）。总之，实施外固定时一定要时刻想到以后要做的内固定手术。

图4 外固定支架固定螺钉位置 左胫骨平台及骨干骨折跨关节外固定支架固定后X线片，红点虚线为确定性手术的切口及内固定区域，注意外固定螺钉位置不能妨碍以后的确定性手术

3 手术治疗的目的

胫骨平台后柱骨折手术治疗的目的与其他类型平台骨折相同，即关节解剖复位，稳定固定，从而可以允许膝关节早期活动。需要指出的是，因为手术过程存在变化，骨折临时复位固定的情况与最终完成内固定后的复位情况不一定一致，所以术者需要在手术过程中牢记以下3个并列而有序的目标：①通过复位达到关节内骨折的解剖复位和恢复下肢力线；②术中采用的临时固定与最终固定方式可以维持骨折复位后的状态；③使用的最终内固定能够维持长时间的牢固固定。

4 手术计划

Matityahu教授传授了处理胫骨平台后柱骨折的11步手术计划，描述如下：①评估并且理解骨折的形态；②观察软组织情况和有无骨筋膜室综合征；③术前使用跨关节的合适的外固定支架，充分发挥外固定作用；④根据骨折类型采用合适的手术入路；⑤采用后内侧入路使复杂骨折简化；⑥采用外侧入路处理关节面塌陷；⑦关节面解剖复位；⑧确保正确的力线；⑨干骺端粉碎性骨折采用间接复位技术；⑩使用低切迹钢板和3.5 mm系统的螺钉进行固定，达到稳定固定以便于术后早期进行关节全范围活动。其中，⑤⑥是针对胫骨平台后柱骨折的推荐处理方式；而⑦⑧是手术治疗的目的和要求，在手术过程中术者需要牢记于心。

5 临床病例与诠释

病例1，胫骨平台后内侧劈裂，后外侧塌陷合并前交叉韧带止点骨折。

患者为51岁女性，跌倒损伤。伤后X线片显示右侧胫骨平台骨折（下页图5a），CT影像显示了骨折形态的细节：后内侧以劈裂为主，后外侧以塌陷为主且后外侧壁相对完整，合并前交叉韧带止点骨折（下页图5b）。根据“五柱分型”，该患者为“后内+后外+前交叉韧带止点（伸膝装置区域）”骨折。待软组织出现“皱纹征”后施行手术。术者先经后内侧入路实施后内侧骨块的复位和支撑固定（下页图5c）；然后经前外侧入路，观察后外侧塌陷关节面位置（下页图5d），在干骺端前外侧开窗，插入顶棒对塌陷的后外侧关节面复位；直视下观察复位情况，确认复位满意后用折弯的管型钢板和排钉固定关节面，对干骺端缺损进行植骨；开窗的位置也同时用作前交叉韧带止点修补的隧道（下页图5e）。术后X线片显示复位及固定情况均满意（下页图5f）。

病例2，胫骨平台后柱劈裂，前外侧塌陷，合并胫骨结节骨折。

患者为45岁男性，摩托车车祸摔伤。X线检查显示，左胫骨平台后侧劈裂，胫骨结节骨折合并左腓骨近端骨折（下页图6a）。CT三维重建影像清晰地显示胫骨平台后柱劈裂，但内外侧髁无断裂，前外侧胫骨平台塌陷，合并胫骨结节骨折（下页图6b）。根据“五柱分型”，该患者为“后侧+前外侧+胫骨结节（伸膝装置区域）”骨折。与前例患者类似，术者先经后内侧入路完成后髁骨折的复位，于后内侧放置钢板行支撑固定（下页图6c），再经前外侧入路处理塌陷的前外侧关节面，复位前外侧劈裂塌陷并用解剖型钢板排钉固定，最后复位胫骨结节骨折并用2枚螺钉完成固定（下页图6d）。患者术后恢复顺利，骨折愈合后的随访证实复位与固定均满意和有效。术后1年，患者双下肢负重正位X线片可见解剖复位得到维持（下页图6e）。

图5 病例1影像学及手术图像 a.伤后右膝正位、侧位X线片 b.术前CT影像，包括横断面（左上）、矢状面后外侧（右上）、矢状面中央（左下）、矢状面后内侧（右下） c.术中X线正位（右图）、侧位（左图）透视显示后内侧骨折复位钢板固定 d.术中经前外侧入路暴露后外侧塌陷骨折（箭头所示） e.术中干骺部开窗，顶棒复位后外侧塌陷骨折后环形钢板排钉固定f.术后右膝关节正位、侧位X线片显示骨折复位及固定情况

病例3，胫骨平台后柱骨折，内侧劈裂和后外侧塌陷伴后外侧壁破裂。

患者为车祸伤致右胫骨平台骨折，其X线检查显示与前2个病例不同，该患者的骨折仅累及后柱（下页图7a），但包括三维重建在内的CT影像学检查发现，胫骨平台后内侧劈裂，后外侧塌陷粉碎，且后外侧壁破裂（下页图7b）。对此，Matityahu教授预计前外侧开窗间接复位难以达到后外侧骨折块解剖复位的目标，因此他考虑后柱骨折的特征，计划以俯卧位手术采用“S”型切口暴露骨折。类似入路最早由 Lobenhoffer等提出，并于2003年发表［5］。Matityahu教授认为，文献［5］这篇经典文献中介绍的手术技术，现今依旧对胫骨平台后柱骨折的手术治疗具有指导意义。针对本病例，手术在配置术中CT的手术室进行，以便术中用CT检查确认胫骨平台后外侧关节面的复位情况（下页图7c）。手术时患者取俯卧位，切口起自腓肠肌内侧缘，向近端延伸约6 cm，在腘窝位置水平向外侧，必要时可向近端延伸扩大暴露（下页图7d）。切开皮肤，在深筋膜浅层分离皮下组织，沿腓肠肌内侧头与股薄肌之间的间隙行钝性分离，将腓肠肌内侧头牵向外侧，暴露深部的胫后肌。沿胫后肌内侧缘锐性切开，即可暴露胫骨后侧骨折端（下页图7e）。沿骨面钝性分离胫后肌，利用Hoffman拉钩将腓肠肌与胫后肌牵向外侧，保护从腘窝向远侧走行的神经血管束。依此径路可暴露胫骨平台后内侧与后外侧骨折。后侧入路的弊端之一是无法直视关节面的复位情况，所以术中需依赖X线透视判断，必要时结合术中CT精准确认。Matityahu教授采用3.5 mm T型钢板作为后侧的主力支撑钢板，2块管型钢板用于辅助固定内侧与后侧及干骺端骨折。此外，使用1／4管型钢板固定复位后的后内侧及后外侧关节内骨块（下页图7f）。内固定维持在位直至骨折愈合（下页图7g）。

图6 病例2影像学及手术图像 a.伤后左膝正位、侧位X线片显示，胫骨后侧平台劈裂，内外侧髁没有分裂，骨折线累及胫骨结节 b.术前三维CT重建影像可见主要骨折线以及前外侧塌陷（左图），胫骨结节骨折线累及范围（中图），后侧内外髁之间无骨折线（右图） c.术中X线透视影像显示骨折复位后内侧钢板固定 d.术中X线透视影像显示胫骨结节拉力螺钉固定与前外侧钢板固定，左图为后内侧及前外侧固定后的正位透视，右图为胫骨结节单独固定后的侧位透视 e.术后1年随访，双侧膝关节正位X线片显示骨折愈合，左侧胫骨的力线及形态与健侧近似

6 笔者的体会

在为Matityahu教授的演讲做好翻译之后，细细回味教授的报告，笔者对胫骨平台后柱骨折及其手术治疗原则与方法有了更深的理解。

虽然胫骨平台后柱骨折在AO教科书里是新近引入的概念，但已有国内同行报道在先，同道们对此已基本熟悉。胫骨平台后柱骨折治疗的目的和要求与传统的胫骨平台单／双髁骨折一致，同样追求恢复力线，关节面平整与适当的高度和宽度。手术者通过术中适当调整X线透视角度可以增加后侧平台的辨识度，对于复杂类型的骨折采用术中CT可以更好地确保手术的准确性与可靠性。Matityahu教授讲授的“五柱分型”与罗从风教授报道的“三柱理论”［6］在本质上是相通的。临床医生在处理胫骨平台后柱骨折时一定要分析骨折的形态和损伤机制，如果胫骨的后倾角增大则可归于屈膝型损伤，可根据“对角线原则”预判伸膝装置或前交叉韧带是否骨折或损伤［7］。“五柱分型”中特别列出伸膝装置损伤，旨在强调该损伤处理的重要性以及对于术后康复训练的影响。Matityahu教授列举的3个病例，其骨折在形态学上各具特色。他们的治疗经过告诉我们，依据“五柱分型”正确认识骨折的特性，按照Matityahu教授介绍的“11步计划”妥善处理，就能获得良好的治疗效果。当然，这些都是针对胫骨平台后柱骨折而言。如果胫骨平台后柱骨折累及范围超过后内及后外，就需因势利导，结合骨折特性采取相应措施进行个体化治疗。总之，对于胫骨平台后柱骨折需要具体分析其形态学特征，在可靠分型指导下制定个体化手术方案。术中要求达到理想复位，术后长期维持复位并保证关节的早期功能锻炼。

图7 病例3影像学及手术图像 a.伤后右膝正位、侧位X线片显示胫骨平台后柱骨折 b.术前CT影像，自左至右为三维重建、横断面、矢状面、冠状面，显示胫骨平台后内侧劈裂，后外侧劈裂并塌陷且后外侧壁破裂 c.患者手术消毒时体位及手术室CT装置 d.后路手术切口标记 e.术中胫骨平台后柱骨折的显露 f.术中胫骨平台后外侧骨折的钢板固定 g.骨折愈合后正位、侧位X线片显示骨折内固定的方式