空心螺钉内固定治疗股骨颈骨折预后与Pauwels分型及Garden分型相关性研究
2019-10-14王刚章乐成严超张月雷
王刚 章乐成 严超 张月雷
股骨颈骨折在青壮年人群中发病率较低，常因暴力性创伤引起，而青壮年股骨颈骨折常需要解剖复位和坚强内固定，以降低股骨头坏死（ONFH）和骨不连发生率。目前3枚空心螺钉内固定成为股骨颈骨折治疗的金标准［1-2］。然而，空心螺钉内固定仍存在较多并发症，尤其对于垂直型股骨颈骨折，其并发症发生率较高［3-4］。
Pauwels分型和Gaarden分型是目前常用的2种股骨颈骨折分型方法。Pauwels分型根据骨折线与水平线之间的夹角大小将股骨颈骨折分为3型：Ⅰ型为Pauwels角＜30°；Ⅱ型Pauwels角为30°～50°；Ⅲ型为Pauwels角＞50°［5-6］。Garden分型根据股骨颈骨折端移位程度将骨折分为4型：Ⅰ型为不完全骨折；Ⅱ型为完全骨折但无移位；Ⅲ型为骨折有部分移位，股骨头外展，股骨颈段轻度外旋及上移；Ⅳ型为骨折完全移位，股骨颈段明显外旋和上移。这两种分型已较多应用于临床［7-8］。
本研究主要观察3枚空心螺钉内固定治疗股骨颈骨折预后与Pauwels分型及Garden分型之间的关系，以期对股骨颈骨折内固定方式选择及预后评估提供一定的理论基础。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性研究2011年1月至2014年12月363例经内固定治疗的股骨颈骨折患者。排除标准：①非3枚空心螺钉内固定的股骨颈骨折；②复位不良的股骨颈骨折（复位标准：骨盆前后位X线片上，患侧髋较健侧髋股骨颈内翻＜10°、外翻＜15°；髋关节正侧位X线片上，骨折块移位＜3 mm）［9］；③病理性骨折；④随访时间少于6个月；⑤陈旧性股骨颈骨折。最终，共有162例股骨颈骨折纳入研究序列，其中男74例，女88例，平均年龄为48.44岁（16～65岁）。骨折分型：PauwelsⅠ型18例，PauwelsⅡ型90例，PauwelsⅢ型54例；GardenⅠ型2例，GardenⅡ型34例，GardenⅢ型84例，GardenⅣ型42例。所有患者均采用3枚空心螺钉内固定治疗，且均术中复位良好，内固定稳定。其中15例患者为切开复位内固定，148例为闭合复位内固定。
1.2 手术方法
麻醉后，患者平卧于骨科牵引床，C形臂X射线机透视下牵引复位骨折端，以达到解剖或近解剖复位，Garden对线指数正位160°、侧位180°视为复位满意。经皮作一小切口，3枚空心加压螺钉倒“品”字形固定骨折端。对于闭合复位困难者，行切开复位，采用髋关节前方入路，于缝匠肌与阔筋膜张肌间隙进入，在Hueter间隙保护旋股外侧动脉升支和水平支，分别将阔筋膜张肌拉向外侧及股直肌拉向内侧直达股骨颈前方，“Z”字形切开关节囊，直视下复位骨折端，克氏针临时固定，3枚空心加压螺钉倒“品”字形固定骨折端。
1.3 术后康复
所有患者术后均严格遵守股骨颈骨折术后康复方法：术后在疼痛允许范围内进行功能锻炼，3个月内禁止患肢负重，3个月后视骨折愈合情况部分负重，若骨折愈合良好，术后6个月完全负重。
1.4 术后随访及评分
术后3、6、12、24个月门诊随诊，摄骨盆前后位及患髋正侧位X线片。末次随访时进行Harris髋关节功能评分。所有患者平均随访时间25.7个月（6～36个月）。
1.5 判断标准
内固定失败：与术后X线片对比，随访时期X线片上出现退钉或内固定物进入关节、内翻畸形＞10°、骨折块移位＞5 mm、股骨颈短缩＞10 mm等［4，10］。骨不愈合：术后12个月以上仍可见明显骨折线且符合骨不愈合临床症状［11］。ONFH：随访时期出现髋关节疼痛且MRI检查显示双线征或X线片上出现骨坏死表现如囊性变、新月形坏死、股骨头塌陷等［12］。
1.6 统计学方法
统计学处理采用SPSS软件进行分析。统计方法采用卡方检验（Fisher确切概率法）分析骨折预后与性别、年龄及骨折类型之间的相关性，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 内固定失败
本组患者中23例发生内固定失败，失败率为14.20%。其中PauwelsⅠ型0例，PauwelsⅡ型4例，PauwelsⅢ型19例；GardenⅠ型0例，GardenⅡ型0例，GardenⅢ型7例，GardenⅣ型16例。部分患者存在内固定失败表现，包括髋内翻畸形15例，股骨颈短缩畸形18例，骨折块明显移位4例，退钉10例。
2.2 骨不愈合
本组患者151例骨折愈合，愈合率达93.21%，骨折平均愈合时间为4.52个月（3～9个月），11例骨不愈合，不愈合率为6.79%。骨不愈合患者中PauwelsⅠ型0例，PauwelsⅡ型0例，PauwelsⅢ型11例；GardenⅠ型0例，GardenⅡ型0例，GardenⅢ型3例，GardenⅣ型8例。
2.3 ONFH
本组患者中21例发生ONFH，发生率为12.96%。其中PauwelsⅠ型2例，PauwelsⅡ型7例，PauwelsⅢ型12例；GardenⅠ型0例，GardenⅡ型1例，GardenⅢ型9例，GardenⅣ型11例。所有患者中有13例出现股骨头塌陷。
2.4 Harris髋关节功能评分
本组中共132例患者最终完成了Harris髋关节功能评分，男59例，女73例，平均年龄48.52岁（16～65岁）。其中PauwelsⅠ型12例，PauwelsⅡ型71例，PauwelsⅢ型49例；GardenⅠ型0例，GardenⅡ型24例，GardenⅢ型70例，GardenⅣ型38例。骨折愈合且无并发症的患者77例，平均Harris髋关节功能评分96.70分（82～100分）；内固定失败患者23例，平均Harris髋关节功能评分69.42分（40～87分）；骨不愈合患者11例，再次手术前平均Harris髋关节功能评分53.36分（40～87分）；ONFH患者21例，平均Harris髋关节功能评分69.19分（43～92分）。
2.5 相关性分析
本研究根据患者年龄分为3组，即＜40岁组、40～60岁组、＞60岁组，结果发现内固定失败率（P=0.216）、骨不愈合率（P=0.539）及 ONFH 发生率（P=0.795）均与年龄无关（表1）。内固定失败率（P=0.375）、骨不愈合率（P=0.551）及 ONFH发生率（P=1.000）亦与性别无关（表2）。
内固定失败率（P=0.000 7）、骨不愈合率（P=0.000 4）及ONFH发生率（P=0.046 0）与Pauwels分型有明显的相关性。随着骨折线角度的增大，股骨颈骨折内固定失败率、骨不愈合率及ONFH发生率均明显上升（表3）。内固定失败率（P=0.021 0）、骨不愈合率（P=0.006 0）及ONFH发生率（P=0.000 5）与Garden分型也有明显的相关性。随着骨折移位程度的增加，股骨颈骨折内固定失败率、骨不愈合率及ONFH发生率也明显上升（表4）。
3 讨论
Pauwels角反映了压应力与剪切力在股骨颈骨折愈合过程中的相互作用，已被广泛应用于临床。随着Pauwels角度的增大，作用于骨折端的剪切力逐渐成为主要作用力，导致内固定失败率增加［13］。尽管Pauwels角常因患肢体位改变而测量不准确，且部分学者认为Pauwels分型对股骨颈骨折手术治疗指导意义不大［14-15］，但在本研究中，我们发现随着Pauwels角度的增大，经空心螺钉内固定的股骨颈骨折内固定失败率及骨不愈合率明显增加，因此认为Pauwels角对骨折预后判断仍具有显著的指导意义。空心螺钉内固定的作用原理是在骨折端产生轴向加压作用，促进骨折愈合，而随着Pauwels角度的增大，骨折线与股骨颈轴线之间的角度必然会增大，从而导致作用于骨折端的剪切力增大，影响空心螺钉的固定效果，导致内固定失败或骨不愈合。
表1 患者年龄与并发症的关系
表2 患者性别与并发症的关系
表3 股骨颈骨折Pauwels分型与并发症的关系
表4 股骨颈骨折Garden分型与并发症的关系
尽管对于股骨颈骨折Garden分型的价值存在一定分歧，部分学者认为Garden分型可靠性较低，多只能用于将骨折简单的区分为移位骨折（GardenⅢ、Ⅳ型）和无移位骨折（Garden Ⅰ、Ⅱ型）［16］，但Garden分型对股骨颈骨折预后评估仍具有重要的意义，骨折移位是股骨颈骨折术后ONFH发生的重要因素之一［17］。临床结果证实，移位的股骨颈骨折ONFH发生率明显高于无移位的股骨颈骨折［18］。Yuan等［19］研究发现，随着股骨颈骨折Garden分型程度加重，其ONFH发生率也逐渐增大。本研究同样发现，随着骨折移位程度的增加，ONFH发生率明显提高，这与创伤造成的股骨头血供损害存在必然联系［20］。此外，Garden分型与Pauwels分型之间也存在一定的关系。随着Pauwels角度的增大，骨折端的剪切力导致骨折移位增加，这也解释了内固定失败及骨不愈合与Garden分型之间的相关性。
对于无移位及骨折线偏平行的股骨颈骨折，空心螺钉内固定效果确切。但对于完全移位或垂直型股骨颈骨折，空心螺钉内固定具有较高的并发症发生率［9，21］，因此部分学者提出对垂直型不稳定性股骨颈骨折采用动力髋螺钉联合防旋钉或角度稳定装置进行固定，虽未得到临床推广，但生物力学及临床随访结果提示动力髋螺钉或角度稳定装置对于垂直型股骨颈骨折的内固定效果要优于空心螺钉内固定［7，22-23］。本研究发现，无论是 Pauwels分型还是Garden分型，均与骨折愈合、内固定效果及ONFH发生密切相关，这两种分型均有助于内固定方式选择。
空心螺钉内固定治疗股骨颈骨折有较高的并发症发生率，且并发症发生与Pauwels分型及Garden分型结果密切相关。随着Pauwels角度的增大，骨折移位程度增加，并发症发生率明显提高。
