骨盆转移瘤临床研究进展

刘伟健 张志才 张硕 胡斌武 邵增务

骨是转移瘤的好发部位，其中骨盆的发病率仅次于脊柱，是常见的转移灶［1-2］。骨盆转移瘤可能引起行走困难，剧烈疼痛，进而严重影响患者的日常生活［3-4］。目前，骨盆转移瘤的外科治疗尚无统一的临床指南或评分系统，本文旨在讨论骨盆转移瘤外科手术的时机和适应证，以及如何制定个性化治疗方案使患者利益最大化。

1 骨盆分区

根据经典的Enneking分区，骨盆被分成4个区域（图1）［5］。Ⅲ区和Ⅰ区的大部分为非承重区，当骨盆转移瘤仅累及外侧髂骨翼时可行病灶整块切除；当肿瘤累及骶髂关节或骶骨翼时，可行肿瘤切除或刮除及椎弓根内固定［6］。具备完整切除手术指征的Ⅲ区转移瘤，切除后通常无需予以重建，当肿瘤切除范围较大时可用Mesh补片修补肌肉和软组织，防止因骨盆环缺损出现盆腔脏器疝［7］。Ⅱ区参与构成髋关节，为主要承重区。该部位的转移瘤常引起髋臼周围病理性骨折或髋臼塌陷，表现为髋关节的剧烈疼痛以及活动性丧失，是骨盆转移瘤外科治疗的重点及难点。

2 骨盆转移瘤的分型

2.1 Harrington分型

1981年，Harrington［8］根据髋臼破坏情况率先提出将Ⅱ区转移瘤分为4型。HarringtonⅠ型，髋臼周围可受侵犯，但髋臼上壁、前后柱、四方区无破坏。该型的手术治疗采用传统的骨水泥填充+全髋置换，患者术后假体松动、脱位的发生率与普通全髋置换无差异。HarringtonⅡ型，四方区有破坏，其余区域无骨质破坏。该型在手术重建时需要使用带翼髋臼杯，使负重区由髋臼内侧壁转向髋臼缘，以防止发生中心塌陷。HarringtonⅢ型，除内侧壁和四方区外，髋臼的上缘、前柱、后柱也有骨质破坏。该型手术时除使用骨水泥+带翼髋臼杯重建髋关节外，还需要使用数枚斯氏针，从骨质破坏区经骨水泥打入髂骨，将应力经斯氏针传导至骶髂关节（Harrington手术）。HarringtonⅠ型与Ⅱ型骨盆转移瘤的手术治疗在出血量、手术时间、恢复时间上无明显差异，而HarringtonⅢ型的这3项指标均差于以上两型［8-9］。HarringtonⅣ型相对少见，为单发转移性病灶，该型中预期寿命较长的患者行肿瘤整块切除+人工半骨盆置换术可达到较好的预后。

图1 骨盆Enneking分区示意图

2.2 髋臼分型

在Marco等［10］所描述的骨盆转移瘤髋臼分型（MAC）中，MAC 1型、2型的解剖病理分型和手术方式分别与HarringtonⅠ型、Ⅱ型大致相同，而将HarringtonⅢ型细分为MAC 3型（髋臼前柱或后柱有病变）和 MAC 4型（髋臼前后柱均有病变）。MAC分型强调根据髋臼前后柱病变情况设计置钉点，据此设计的三角置钉导板减少了手术操作难度。

3 骨盆转移瘤的治疗

对于大部分骨盆转移瘤患者，镇痛药物、骨修饰因子、化学药物治疗和放射治疗是控制肿瘤进展的主要手段［11］。然而，当患者出现化学药物治疗和放射治疗无法控制的疼痛时，需要考虑外科手术，特别是合并病理性骨折的患者［12］。骨盆转移瘤的手术方式应以姑息性治疗为主，主要目的是减轻疼痛，获得快速康复，提高生活质量［13-14］。

3.1 骨盆Ⅱ区转移肿瘤的广泛切除及重建

对于孤立性骨盆Ⅱ区转移瘤患者，当其一般状况可耐受手术时，可通过广泛切除肿瘤来延长生存时间。其重建方式应以假体为主，以期获得坚固固定，在短时间内获得行走能力。目前，常见假体包括马鞍形假体、冰淇淋形假体、组配式假体以及3D打印个性化假体等。

3.1.1 马鞍形假体

马鞍形假体是一种“U”形假体，可骑跨于髂骨翼下方完成骨盆重建，起到支撑和铰链的作用。使用该假体的优点是手术时间短，术后疼痛小。其短期并发症发生率与其它定制假体类似。然而，这种重建方式远期发生假体切割髂骨导致上移脱位等并发症的风险较高［15］。Menendez等［16］对马鞍形假体进行改进，他们将髂骨翼段假体加宽，用十字螺钉和骨水泥将假体固定于髂骨上，以减少对髂骨的切割并增加了稳定性。改进后的假体在并发症、术后功能和假体存活率上较第一代马鞍形假体均有明显优势。使用改进型马鞍形假体的操作相对简单，髋关节稳定性和患侧肢体长度受影响小，但其远期假体存活率还需要长期随访确认。

3.1.2 冰淇淋形假体

该假体因形状如倒置冰淇淋而得名。置入时，术者将假体柄经髂骨内侧置入髂后上棘，使髋臼杯的应力传导至骶髂关节来重建髋臼的承重功能。髋臼前柱存在病变的情况下，医生实施Harrington手术时，冰淇淋形假体的应力传导方向是经假体柄直接指向骶髂关节，更符合骨盆力学传导的生理特征。采用冰淇淋形假体与采用马鞍形假体、组配式假体以及3D打印个性化假体在术后功能，感染率及其它并发症方面的结果相似［17］；在出血量、术后功能方面优于Harrington手术［18-19］。然而，该术式对手术医师的技术要求较高，假体置入难度大，因此手术时间较Harrington手术更长。

3.1.3 组配式假体

马鞍形假体和冰淇淋形假体均需要根据患者的骨盆形状、肿瘤大小等定制，患者在手术前需要等待。组配式假体可以在术中根据肿瘤的位置、范围进行假体调试，不需术前等待。此外，骨盆Ⅰ区大范围骨缺损是马鞍形假体及冰淇淋式假体的手术禁忌证，而组配式假体的手术适应证相对宽泛。随着假体制作工艺及外科技术的进步，组配式人工假体半骨盆置换术的操作更加便捷，在骨盆Ⅱ区肿瘤整块切除中的应用越来越多。组配式假体还可应用于HarringtonⅣ型髋臼转移瘤广泛切除后的重建。应用在HarringtonⅢ型髋臼转移瘤重建中时，其术后功能评分优于使用骨水泥+斯氏针固定的Harrington手术［20-21］。因此，组配式假体应更广泛地应用于髋臼肿瘤切除后的重建中［22］。

3.1.4 3D打印个性化假体

假体与宿主骨由于匹配度不够而磨损仍然是假体松动甚至脱落的主要原因之一。计算机辅助的3D打印技术可以制造出符合解剖结构的任意形状假体，使用3D打印技术烧结的多孔金属表面可以诱导骨长入，获得生物学重建［23］。此外，利用计算机辅助设计的3D打印截骨导板可以做到快速定位，精确切除；高匹配度的假体可以快速放置，减少术中反复调试假体的时间［24］。Liang等［25］报道，3D打印定制假体的应用可以显著减少手术时间、出血量及感染风险，这与 Wang等［26］的研究结果一致。由于计算机辅助下的力学设计更加合理，目前暂未见术后假体松动或螺钉断裂的文献报道。尽管短期随访显示，与组配式假体相比，采用3D打印个性化假体的半骨盆置换术在美国骨肿瘤学会（MSTS）下肢功能评分上无明显差异，但我们有理由相信，长期随访时该术式可获得更满意的效果。

3.2 微创手术

当放射治疗、镇痛治疗等无法缓解患者疼痛，且患者无法耐受大型手术时，可选择微创手术［27］。

3.2.1 射频消融术

射频消融术（RFA）通过电极之间的交流电产热，使靶区产生组织凝固、坏死，对于药物无法控制的癌性疼痛非常有效［28］。经皮RFA可以在局部麻醉或全身麻醉下进行，几乎所有患者都可以耐受手术，术后疼痛缓解率达到69.7%～95.0%［29］。RFA的主要并发症是操作不当引起的皮肤组织坏死，但发生率很低［30-31］。因此，对于药物治疗、外照射治疗无法缓解疼痛的患者，经皮RFA是安全而且有效的。需要注意，RFA可能增加病理性骨折的风险，必要时可与经皮髋臼成形术同时使用［32］。

3.2.2 经皮髋臼成形术

受经皮椎体成形术启发，Cotten等［33］尝试用同样的工具对骨盆转移瘤患者进行治疗。与椎体成形术类似，操作时术者在CT引导下将2根椎体成形针置入髋臼周围，顺导针依次置入克氏针、球囊扩张器和套管，并进行加压及骨水泥注入成形。经皮髋臼成形术是操作相对简单的微创手术，尽管其可能导致毗邻的神经血管损伤，骨水泥外渗以及局部感染等并发症，但发生率较低（0%～13.3%）［31，34］。经皮髋臼成形术联合RFA可使75%～100%的患者得到疼痛缓解和行走功能改善，减少镇痛药物用量［14，35］。

3.3 预期生存时间评估

预期寿命的评估依据包括以下几项：①原发肿瘤类型。其中，甲状腺癌、乳腺癌、肾癌、多发性骨髓瘤、前列腺癌等预后相对较好，肺癌、肝癌、低分化或未分化甲状腺癌、“三阴型”乳腺癌等预后很差。②是否有其它部位转移。肝脏、肺、颅内等部位出现转移灶的患者预后较差。③发现骨盆转移瘤与初次诊断原发恶性肿瘤的时间间隔。间隔时间超过2年的患者预后较好。④对治疗的敏感程度。对化学治疗、放射治疗、靶向药物治疗敏感的患者预后较好。

3.4 治疗决策

目前，对骨盆转移瘤尚无统一的临床指南或评分系统。制定诊疗方案时，医师应综合考虑患者的预期生存时间，是否合并病理性骨折或濒临病理性骨折，患者及家属对疾病治疗的期望，患者的经济情况等多种因素。

骨盆转移瘤患者以疼痛为主要症状且髋臼稳定性尚可时，初始治疗一般包括原发灶治疗，体重控制，镇痛药物使用，骨修饰因子治疗以及外照射治疗［36］。骨盆转移瘤累及髋臼周围的患者，常出现髋臼周围病理性骨折或髋臼塌陷，导致髋关节的剧烈疼痛以及活动性与稳定性丧失，这些是外科手术干预的重要指征［37］。当患者预期寿命超过3个月且一般情况尚可时，应予以积极的手术治疗。手术适应证的选择可参考髋臼周围转移瘤Harrington分型或MAC分型。孤立的转移瘤可以通过广泛切除肿瘤来获得更好的治疗效果。当患者无法耐受手术时，可选择经皮RFA联合经皮髋臼成形术。当预期寿命低于3个月时，可行硬膜外导管麻醉，以减轻患者痛苦［38］。

4 结语

骨盆转移瘤的表现千变万化，外科治疗可以缓解疼痛，恢复行走功能，改善生活质量，同时也需要多学科综合治疗。其中，髋臼周围（Ⅱ区）转移瘤的切除或刮除以及重建最具挑战性。对于不能耐受外科手术的患者，CT引导下经皮RFA和髋臼成形术等微创治疗可以显著改善患者的生活质量。单发病灶且预后较好的患者可以采取广泛切除后人工半骨盆假体置换术。可以预见，计算机辅助的微创治疗和个体化骨盆假体重建是骨盆转移瘤外科治疗未来的发展方向。