托伐普坦联合呋塞米治疗急性左心衰竭的效果观察

陈和景，劳家畅，蔡白连，温志桥

（广东省湛江中心人民医院心内一科，广东 湛江 524045）

急性左心衰竭（acute left heart failure，ALHF）是指心衰症状和体征在短时间内迅速出现或恶化，并伴有因为心脏泵血功能代偿失调或超负荷而引起的急性肺淤血综合征，是心内科常见的急危重症［1-2］。ALHF患者的症状和体征常与水钠潴留有关，通过合理的容量驱除减轻心脏负荷是治疗ALHF的关键。呋塞米是ALHF治疗的常用利尿剂［3］。而托伐普坦则是一种选择性血管加压素V2受体拮抗剂，主要通过抑制集合管和远端肾小管对水重吸收，从而起到容量驱除的作用［4-5］。本研究应用托伐普坦联合呋塞米治疗ALHF，取得了较好的效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月至2018年12月湛江中心人民医院心内科收治的ALHF患者88例，ALHF的诊断参考《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014》［5］。所有 ALHF 患者均无严重肝、肾功能不全，以及感染性疾病、肿瘤、贫血、肥厚型心肌病、器质性心脏瓣膜病、限制型心肌病、排尿困难、严重室性心律失常、血容量不足等。采用随机数字表法将88例患者随机分为观察组和对照组，每组44例。2组的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

表1 2组ALHF患者一般情况的比较

1.2 方法 所有患者均取坐位、双腿下垂、四肢交换加压、吸氧、扩张血管和强心等常规治疗。对照组先静脉注射呋塞米（山东方明药业集团股份有限公司，国药准字 H37021056）20～40 mg，继以静脉滴注呋塞米5～40 mg/h（总剂量在起初6 h≤80 mg，起初24 h≤200 mg）。观察组在对照组的基础上给予托伐普坦（浙江大冢制药有限公司，国药准字H20110115），15 mg/d口服。呋塞米和托伐普坦的疗程均为7 d。

1.3 评价标准 评估2组的容量驱除效果（心脏射血分数上升率、治疗前后体重差值、日平均尿量）和疗效，其中心脏射血分数上升率采用心脏彩超进行检测，治疗前后体重差值=治疗前体重-治疗后体重，日平均尿量=7 d总排尿量/7。检测2组治疗前后的电解质（血钾、血钠）和肾功能（尿素氮、血肌酐）。疗效判断标准：患者NYHA心功能分级改善≥2级，各项临床体征改善显著为显效；患者NYHA心功能分级改善1级，各项临床体征均有改善为有效；患者NYHA心功能分级和各项临床体征加重或无改善为无效［6］。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料和有序分类资料以频数和百分比表示，采用卡方检验或秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组容量驱除效果的比较 观察组的治疗前后体重差值和日平均尿量均明显比对照组多，差异均有统计学意义（P＜0.05），但2组心脏射血分数上升率差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 2组ALHF患者的容量驱除效果比较（±s）

表2 2组ALHF患者的容量驱除效果比较（±s）

组别对照组观察组t值P值n 44 44心脏射血分数上升率（%）5.9±1.4 6.3±1.2 1.439＞0.05治疗前后体重差值（kg）5.3±2.1 6.6±2.4 2.704＜0.05日平均尿量（ml）1 913.2±524.7 2 205.6±480.6 2.726＜0.05

2.2 2组电解质和肾功能比较 观察组血钠浓度明显高于对照组，而尿素氮和血肌酐浓度则低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），但2组血钾浓度差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 2组ALHF患者的电解质和肾功能比较（±s）

表3 2组ALHF患者的电解质和肾功能比较（±s）

注：与同组治疗前比较：1)P＜0.05

组别n治疗后127.3±15.11)115.5±12.4 4.006＜0.05对照组观察组t值P值44 44血钾（mmol/L)治疗前4.0±0.5 4.1±0.4 1.036＞0.05治疗后4.1±0.6 4.2±0.5 0.849＞0.05血钠（mmol/L)治疗前136.8±3.5 137.7±3.8 1.156＞0.05治疗后128.4±3.91)136.2±4.7 8.472＜0.05尿素氮（mmol/L)治疗前10.8±3.2 11.4±2.5 0.980＞0.05治疗后13.6±3.51)12.0±2.9 2.335＜0.05血肌酐（μmol/L)治疗前106.2±14.5 110.7±16.3 1.368＞0.05

2.3 2组疗效比较 2组疗效总体分布不同，观察组的疗效明显优于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 2组ALHF患者疗效的比较[n（%）]

3 讨论

ALHF患者常出现心脏负荷过重和体液潴留，治疗时应立即给予对症处理，以便阻断ALHF的病情恶化。观察组治疗后体重下降值和日平均尿量均明显比对照组多，提示托伐普坦联合呋塞米在容量驱除方面效果显著。分析原因可能如下：ALHF的代偿机制之一是激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统分泌血管加压素以便维持血压和增强心肌收缩力，而血管加压素过度分泌和ALHF患者的水钠潴留关系密切［7］。对照组使用的传统利尿剂呋塞米是通过抑制肾脏对钠的重吸收而达到利尿的目的，其最常见的不良反应是低钠血症。当ALHF患者出现低钠血症后会进一步兴奋肾素-血管紧张素-醛固酮系统导致血管加压素释放增多，从而明显降低容量驱除的效果，甚至会加重水潴留［8］。观察组使用的呋塞米和托伐普坦是两种作用机制不同的药物，托伐普坦可通过与血管加压素V2受体结合，影响细胞内环腺苷酸的产生，促进肾脏排出多余的水，但对肾脏钠离子代谢无明显影响，有利于维持患者血钠浓度，因此托伐普坦和呋塞米联用后可发挥使两类药物各自在容量驱除机制上的优势，产生更强的容量驱除效果［9-10］。2组心脏射血分数上升率差异无统计学意义，这可能与治疗时间比较短有关。

心力衰竭患者治疗中常并发肾功能不全及肾功能恶化，因此在容量驱除的同时如何减轻电解质混乱和肾损伤是治疗ALHF过程中必须要考虑的问题［11］。观察组的血钠浓度明显高于对照组，提示托伐普坦联合呋塞米治疗ALHF可降低低钠血症的发生率，这可能与袢利尿剂呋塞米和托伐普坦联用可降低呋塞米的使用剂量有关［12］。观察组的尿素氮和血肌酐浓度明显低于对照组，提示托伐普坦联合呋塞米治疗ALHF可减轻肾损伤，分析原因可能如下：（1）呋塞米如果剂量过大，可兴奋肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经，减少肾血流量，导致肾损伤，而观察组的呋塞米使用剂量相对较低［13］；（2）托伐普坦对患者血压不影响，也不兴奋肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经，因此可避免因为低灌注而导致的急性肾损伤，同时托伐普坦强大的容量驱除作用有利于缓解肾淤血和改善肾功能［14］。对照组治疗后的血钠浓度明显低于治疗前，这可能与呋塞米主要作用于肾脏髓袢升支粗段的Na+-K+-2Cl-同向转运体，使肾小管对NaCl的重吸收下降20%～30%有关［15］。对照组治疗后的尿素氮和血肌酐浓度则高于治疗前，这可能与呋塞米主要通过肾脏代谢和呋塞米对肾小管细胞膜上的有机阴离子转运蛋白体（OAT1和OAT3）有特殊的结合力，常可致急性肾小管坏死或急性间质性肾炎，引起直接肾毒性等有关［15］。

观察组的疗效明显优于对照组，分析原因如下：（1）托伐普坦的容量驱除作用可明显缓解充血症状，改善ALHF患者呼吸困难、水肿、肺淤血等，为其他治疗提供了条件和时间［16］；（2）低钠血症是心衰不良预后的独立危险因素，托伐普坦联合呋塞米可减少低钠血症的发生率［7］。

综上所述，托伐普坦联合呋塞米治疗ALHF在容量驱除、保护肾功能以及提高疗效方面均效果明显，值得推荐。