脓毒症患儿肾上腺皮质功能不全的随机抽样调查试验

林晓佳，叶志雄，黄填

（深圳市宝安区松岗人民医院儿科，广东 深圳 518000）

脓毒症是当今世界范围内儿童致死的主要疾病之一［1］，尽管医学界在不断努力进行改进抗感染策略和综合治疗手段，但其病死率依然居高不下。有报道称肾上腺皮质功能不全在脓毒症患者中发生率相对较高［2］，且部分研究表明肾上腺皮质功能状态与脓毒症患者病情严重程度有关［3］，对脓毒症预后有一定的作用。促肾上腺皮质激素（ACTH）兴奋试验是临床判断肾上腺皮质功能不全的最基本方法之一［4］，小剂量ACTH刺激试验用药剂量接近“生理”刺激量，对机体影响小，安全而方便，还可以检测出标准剂量试验未发现的肾上腺皮质功能不全患者，对肾上腺皮质功能状态进行分类［5］。本研究对脓毒症患儿肾上腺皮质功能不全的发生率进行调查，并通过小儿危重症评分（PCIS）、多脏器功能障碍综合征的发生率、机械通气的使用率及住院28 d病死率等指标来探究肾上腺皮质功能状态对脓毒症病情严重程度评估情况及预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月至10月我院收治的诊断为脓毒症的52例患儿作为研究对象，根据病情将患儿分为普通脓毒症组和严重脓毒症组。严重脓毒症组患儿21例，其中男12例，女9例；年龄10个月～13岁，平均年龄（6.25±2.83）岁；普通脓毒症组患儿31例，其中男17例，女14例；年龄7个月～14岁，平均年龄（6.96±3.03）岁。2组患儿年龄、性别等资料比较，差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 参照“2001年国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的新标准”［6］。普通脓毒症诊断标准：患儿身体发热（肛温＞38.5℃）或低体温（肛温＜35℃）、心动过速（低体温者可以无心动过速），并伴至少有意识障碍、低氧血症、血乳酸升高和跳跃式脉搏4项中1项器官功能改变的提示［6］。严重脓毒症诊断标准：由脓毒症诱导的组织低灌注或导致器官功能障碍。组织低灌流参数标准：（1）高乳酸血症（＞3 mmol/L）；（2）毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。器官功能障碍指标：（1）低氧血症［氧合指数（PaO2/FiO2）＜300 mmHg］；（2）急性少尿（尿量＜0.5 ml/（kg ·h）或渗透浓度在45 mmol/L至少2 h）；（3）肌酐增加≥4.4 mmol/L；（4）凝血异常（国际标准化比值＞1.5或活化部分凝血活酶时间＞60 s）；（5）腹胀（肠鸣音消失）；（6）血小板减少症（血小板计数＜100×109/L）；（7）高胆红素血症（总胆红素＞7.0 mmol/L）［6］。

1.3 纳入标准 （1）年龄3个月～14岁；（2）符合1.2项中普通脓毒症和严重脓毒症诊断标准；（3）家长或监护人对本研究知情，且同意参与本研究。

1.4 排除标准 （1）诊断前1周内使用过激素和类似药物的患儿；（2）在住院前已输注白蛋白或血制品的患儿；（3）原发性肾上腺疾病或原发性肾上腺皮质功能不全的患儿；（4）有先天性遗传代谢性疾病患儿；（5）有慢性肾病（终末期肾脏疾病或蛋白尿）或慢性肝病等疾病的患儿；（6）患有免疫缺陷性疾病的患儿。

1.5 肾上腺皮质功能不全诊断方法 患儿入院后24 h内，在血液制品（血浆、白蛋白、浓缩红细胞等）、糖皮质激素使用前取静脉血3 ml，3 000 r/min离心5 min，取血清0.6 ml，采用化学发光法测定基础皮质醇浓度（T0），然后静脉注射1µg的ACTH，30 min后重复上述操作，测定刺激后皮质醇浓度（T1）。皮质醇增值（Δmax）=刺激后皮质醇浓度（T1）-基础皮质醇浓度（T0）。根据T0和Δmax评估脓毒症患儿的肾上腺皮质功能。

1.6 观察指标

1.6.1 肾上腺皮质功能状态分类指标 T0和Δmax。

1.6.2 脓毒症患儿病情严重程度和预后的评估指标 （1）进行PCIS评分，并根据PCIS评分对患儿的病情进行分级，参照中华医学会儿科学分会急救学组第四届全国小儿急救医学研讨会纪要（草案）评分内容进行简单修改［7］，选取10项生理指标包括患儿的血压、心率、肾功能等作为量化评分标准（满分100分），对研究对象进行评分。非危重：PCIS分值大于80分；危重：PCIS分值在70～79分；极危重：PCIS分值小于70分。评分越低，表明预后越差；（2）多脏器功能障碍综合征（患儿的两个及两个以上脏器先后或同时出现功能障碍或衰竭，即可认为患儿出现多脏器功能障碍综合征［7］）的发生率；（3）机械通气的使用率；（4）住院28 d病死率。

1.6.3 肾上腺皮质功能 患儿T0＜18µg/dl（496 nmol/L），Δmax≤9 µg/dl（248 nmol/L）为绝对肾上腺皮质功能不全；T0≥18 µg/dl（496 nmol/L），Δmax≤9 µg/dl（248 nmol/L）为相对肾上腺皮质功能不全；Δmax＞9 µg/dl（248 nmol/L）表明患儿肾上腺皮质功能正常。

1.7 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料用［n（%）］表示，采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患儿肾上腺皮质功能不全发生率 脓毒症患儿肾上腺皮质功能不全总发生率为53.85%（28/52），其中严重脓毒症组患儿的绝对肾上腺皮质功能不全、相对肾上腺皮质功能不全发生率及肾上腺皮质功能不全总发生率均高于普通脓毒症患儿（P＜0.05），见表1。

表1 2组患儿肾上腺皮质功能不全发生率［n（%）］

2.2 患儿肾上腺皮质功能状态的预后效果 将脓毒症患儿按肾上腺皮质功能状态分为肾上腺皮质功能不全患儿和肾上腺皮质功能正常患儿。结果显示肾上腺皮质功能不全患儿PCIS评分显著低于肾上腺皮质功能正常患儿（P＜0.05），且多脏器功能障碍综合征的发生率、机械通气的使用率以及住院28 d病死率均明显高于肾上腺皮质功能正常患儿（P＜0.05）。见表2。

表2 2组患儿肾上腺皮质功能状态的预后效果

3 讨论

脓毒症是造成儿童死亡的常见病因之一，也是一直困扰医学界的一大难题，寻找有效的指标评估脓毒症预后，有助于对疾病及时进行控制、治疗，防止脓毒症进一步恶化［8］。正常生理状态时，肾上腺皮质在下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）的控制下，有节律性地分泌皮质醇［9］。外来因子的侵入可刺激机体产生应激反应，血液皮质醇浓度升高，打破皮质醇分泌的规律性，甚至导致皮质醇活性下降以及机体产生皮质醇抵抗，从而造成继发肾上腺皮质功能不全［10-11］。脓毒症合并肾上腺皮质功能不全可危及生命，导致器官功能障碍和死亡，所以脓毒症患者的肾上腺功能始终备受关注［12］。部分研究表明肾上腺功能状态与脓毒症患者预后有关［13］。

本研究结果显示脓毒症患儿肾上腺皮质功能不全总发生率为53.85%（28/52），与谭博等［2］研究中肾上腺皮质功能不全在脓毒症患者中发生率较高的结论相一致。严重脓毒症组患儿的绝对肾上腺皮质功能不全、相对肾上腺皮质功能不全发生率、肾上腺皮质功能不全总发生率（38.10%、47.62%、85.71%）均显著高于普通脓毒症患儿的发生率（12.90%、19.35%、32.25%），表明肾上腺皮质功能状态可能与脓毒症严重程度有关。肾上腺皮质功能不全患儿PCIS评分显著低于功能正常患儿（P＜0.05），且多脏器功能障碍综合征的发生率、机械通气的使用率以及住院28 d病死率（82.14%、89.29%、64.29%）均显著高于功能正常患儿（16.67%、20.83%、12.83%），进一步说明了肾上腺皮质功能状态对脓毒症患儿的预后有作用，有望成为脓毒症患儿预后指标。由于本研究样本量较小，不足以证明肾上腺皮质功能状态与脓毒症患儿病情严重程度一定有关，有待进一步研究证明。

综上所述，肾上腺皮质功能不全在脓毒症患儿中发生率较高，可评估脓毒症患儿的预后，有望作为脓毒症患儿预后新指标。重视脓毒症患儿肾上腺皮质功能的评价，有助于患儿病情的评估及预后的改善。