高渗盐溶液联合呋塞米对急性失代偿性心力衰竭病人体重和血清肌酐水平的影响

心力衰竭是世界范围内死亡率很高的疾病[1]。急性失代偿性心力衰竭 (acute decompensated heart failure，ADHF)是心力衰竭病人住院治疗的主要原因。目前常规治疗方案包括大剂量或连续静脉注射利尿剂[2]、联合使用利尿剂、甚至使用正性肌力药物和超滤[3]。最后两种方案会给机体造成有害影响，而且其使用受到成本和可用性限制[4]。近年来，高渗盐溶液(hypertonic saline solution，HSS)作为静脉髓袢利尿剂辅助治疗，可以改善或恢复其初始药效。有报道称高渗盐溶液可以在静脉注射呋塞米强化治疗期间防止由于利尿剂导致的血管内消耗，从而维持肾脏血流和肾小球滤过率[5]。相比单独大剂量静脉注射呋塞米，联合使用高渗盐溶液和呋塞米，可使ADHF病人通过增加尿量和减轻体重，防止肾功能恶化[6]，并改善心脏功能[7]。本研究旨在评估高渗盐溶液联合呋塞米治疗ADHF病人的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年5月—2017年8月在我院进行高渗盐溶液联合呋塞米治疗的47例ADHF病人作为研究对象。入选标准：①年龄>60岁；②有充血性症状和体征的ADHF；③由于大剂量利尿剂所致肾功能恶化；④对呋塞米治疗效果较差；⑤增加利尿剂量的直立性低血压。排除标准：①高血压危象；②无充血性症状和体征；③高钠血症。所有病人或家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 ADHF病人入院后，经过一阶段静脉注射呋塞米(250 mg)常规治疗后，再进行静脉注射呋塞米联合高渗盐溶液治疗。流量限制在1.5 L/d，静脉注射呋塞米剂量根据心力衰竭常规治疗及临床反应调整。其中有15例病人常规治疗后体重未减轻。当常规治疗难以控制症状时(根据病人体重、肌酐及临床反应判断)，采用高渗盐溶液联合呋塞米(3%NaCl 150 mL+呋塞米250 mg)治疗，2次/日，每次1 h，2 d为1个疗程，可根据临床反应延长或缩短时间。

1.3 观察指标 观察常规治疗及高渗盐溶液联合呋塞米治疗后病人体重和血清肌酐的变化。次要观察指标是高渗盐溶液联合呋塞米治疗对病人血清Na+和K+水平的影响。

2 结 果

2.1 研究对象基线特征(见表1)

表1研究对象基线特征(n=47)

项目数值年龄(岁)77.6±9.5男性[例(%)]32(68.1)体质指数(kg/m2)28.2±7.2高血压[例(%)]46(97.9)糖尿病[例(%)]28(59.6)心功能分级[例(%)] Ⅲ级16(34.04) Ⅳ级23(48.94)冠心病[例(%)]33(70.2)缺血性心力衰竭[例(%)]29(61.7)中风或短暂性脑缺血发作[例(%)]11(23.4)血管疾病[例(%)]22(46.8)心房颤动[例(%)]27(57.4)慢性阻塞性肺疾病[例(%)]4(8.5)基线肌酐(μmol/L)140.1±65.5慢性肾脏疾病[eGFR≤60 mL/(min·1.73 m2)]32(68.1)入院肌酐(μmol/L)154.8±65.4入院eGFR [mL/(min·1.73 m2)]42.2±22.3血清Na+浓度<135 mmol/L[例(%)]12(25.5)左心室射血分数(%)39.9±17.4左心室射血分数>40%[例(%)]23(48.9)左心室射血分数≤40%[例(%)]24(51.1)每日呋塞米剂量(mg)128.2±106.7

注：eGFR为估计肾小球滤过率

2.2 常规与联合治疗体重和肌酐水平比较(见表2)

组别例数体重变化(kg/d)肌酐变化(μmol/L)常规治疗47-0.39±1.02 3.48±9.89联合治疗47-1.43±1.43-0.69±9.62P0.0170.331

2.3 常规与联合治疗血清Na+和K+水平比较 与常规治疗相比，高渗盐溶液联合呋塞米治疗后，血清Na+水平增加2.4 mmol/L(P<0.001)，血清K+水平降低0.2 mmol/L(P=0.001)。高渗盐溶液联合呋塞米治疗病人耐受性良好，所有病人均无严重不良反应发生。

2.4 常规治疗后体重未减轻病人经联合治疗后体重与肌酐变化 常规治疗后体重未减轻病人采用高渗盐溶液联合呋塞米治疗后体重明显减轻(P=0.026)；但肌酐水平增加(P=0.008)。详见表3。

组别例数 体重变化(kg/d)肌酐变化(μmol/L)常规治疗15 0.25±0.647.33±8.65联合治疗15-1.20±1.30-3.79±11.34P0.0260.008

3 讨 论

大多数ADHF病人伴有左室射血分数降低和(或)晚期肾功能衰竭。高渗盐溶液联合呋塞米治疗与常规治疗相比病人体重减轻程度比较差异有统计学意义[8]。有研究表明，与单独静脉注射呋塞米治疗相比，使用高渗盐溶液联合呋塞米治疗病人体重减轻差异在0.3～5.6 kg[9]。因高渗盐溶液联合呋塞米治疗前，病人通常在使用呋塞米治疗后已经有一定的体重减轻，所以有可能低估了高渗盐溶液联合呋塞米治疗减轻体重的效果。本研究结果表明，采取两种不同治疗后肌酐变化差异无统计学意义；与常规治疗相反，高渗盐溶液联合呋塞米治疗使肌酐水平趋向降低。有研究显示，单独静脉注射呋塞米治疗肌酐水平增加，而高渗盐溶液联合呋塞米治疗后病人肌酐减少或轻度增加，但小于单独静脉注射后肌酐增加量[9]。

肌酐水平无统计学意义在一定程度上可以解释晚期肾功能衰竭。Engelmeier等[10]对晚期肾功能衰竭(eGFR<40 mL/min)病人的研究，并没有表明使用高渗盐溶液预防肾功能恶化具有显著优势。高渗盐溶液在髓袢利尿剂诱导的肾功能恶化中起到了保护作用，但对患有早期肾功能衰竭且肌酐≥194 μmol/L的ADHF病人并无明显保护作用。然而，在本研究中许多ADHF病人在单独使用静脉注射呋塞米治疗过程中肾功能恶化，所以高渗盐溶液联合呋塞米治疗时肌酐变化可能是先前治疗的反映。

高渗盐溶液联合呋塞米治疗病人耐受性良好，其安全性也在以往研究中得到证实[9]。虽然本研究采用高渗盐溶液治疗时，没有出现严重的电解质紊乱，1例病人在24 h内血清Na+(8 mmol/L)增加，但没有任何神经系统症状或进一步后果。亚组病人在单独使用静脉注射呋塞米治疗时体重和肌酐增加，但高渗盐溶液联合呋塞米治疗使病人体重减轻、肾功能改善。因此，在静脉利尿剂治疗中同时使用适当剂量的高渗盐溶液，可以减少利尿剂的耐药性。

高渗盐溶液联合呋塞米治疗能有效减轻ADHF病人体重，对于不支持单独使用静脉注射呋塞米治疗的ADHF病人是一个有效的选择。