数字减影血管造影对糖尿病合并脑卒中与非糖尿病脑卒中患者病情的评估及溶栓治疗后疗效的评价

苗壮，袁权，刘清祥，张钦，施斌，韩剑剑

（皖南医学院弋矶山医院医学影像中心，安徽 芜湖 241001）

随着我国人民生活水平的提高、生活方式的改变以及社会人口老年化的加剧，缺血性脑血管疾病的发病率在逐年增加，给家庭和社会带来了严重的负担［1］。其中糖尿病合并脑卒中（DACI）患者占脑卒中患者总数的1/4，这一比例目前仍有上升趋势。DACI患者颅内外血管病变复杂，多发狭窄率高，患者预后差。如何预防和合理治疗DACI已经成为当代医学急需解决的难题。

近年来，数字减影血管造影（DSA）已成为临床诊断缺血性脑血管疾病的金标准，DSA可以直观准确地观察血管病变部位，判断血管狭窄程度，了解侧支循环生成情况［2］。本研究希望通过DSA，分析DACI与非糖尿病脑卒中患者（NDACI）颅内外血管病变情况、狭窄发生率、狭窄程度以及溶栓治疗后患者的预后情况，从而协助临床医师对缺血性脑卒中患者进行合理的诊治。

1 资料与方法

1.1 资料收集 选择2012年7月至10月皖南医学院弋矶山医院收治的220例缺血性脑卒中患者，其中DACI患者（有糖尿病病史或入院时诊断为糖尿病的脑卒中患者）108例，男77例，女31例，年龄42～80岁，平均年龄（57.35±6.26）岁，高血压患者72例，吸烟者56例；NDACI患者（既往无糖尿病病史、入院时血糖水平正常的患者）112例，男83例，女29例，年龄45～78岁，平均年龄（60.12±4.43）岁，高血压患者69例，吸烟者47例。2组患者在性别、年龄、是否患有高血压、是否吸烟上比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者本人或家属均签署知情同意书。

1.2 纳入标准及排除标准 纳入标准：（1）符合缺血性脑卒中诊断标准［3］；（2）符合糖尿病的诊断标准：糖耐量试验后，空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后 2 h血糖≥11.1 mmol/L；（3）发病时间在 6 h内（包括新发和既往脑血管栓塞复发），术前脑CT排除颅内出血，且无早期大面积梗死出现；（4）患者本人或家属能够在短时间内签署静脉溶栓治疗知情同意书。排除标准：（1）近3个月曾诊断颅内出血和心肌梗死、2周内有新发或复发梗死者；（2）对阿司匹林、肝素或其他抗血小板类药物禁忌者；（3）高血压未得到理想控制者；（4）严重神经系统损害病史（如肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形颅内或脊髓手术）；（5）患有严重心脏、肝脏、肾脏等疾病者；（6）孕产期妇女。

1.3 方法

1.3.1 DSA检测方法 患者溶栓治疗前后均进行DSA检查，应用菲利浦公司生产的血管造影机行全脑DSA，造影剂每秒15 ml，总量为25 ml。患者取仰卧位，采用Seldinger术实施右侧股动脉穿刺，置入5F动脉鞘，先用猪尾巴导管（苏州达美医疗科技有限公司）行主动脉弓造影，以确定有无主动脉弓硬化、狭窄、迂曲并据此选择合适的导管，初步了解颅内供血情况。之后根据血管迂曲程度和弓上血管的开口位置重新更换导管。选择目标血管后送入导丝，当导丝支撑力达到一定程度并保持导丝的头端处于安全范围内的时候固定导丝，然后沿导丝缓慢送入导管，随后可退出导丝行选择性脑血管造影。分别对主动脉弓、颈内动脉、颈外动脉以及全脑动脉实施造影检查，观察血管狭窄情况，评定血管狭窄程度。

1.3.2 治疗方法 2组患者均给予重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA（德国Boehringer Imgelhem公司，批号：09A13E）治疗，按 0.9 mg/kg（最大剂量90 mg）用250 ml 0.9%氯化钠溶液配制，分别将10%剂量在1 min内静脉推注，剩余剂量至少在1 h内持续静脉滴注完毕。

1.4 观察指标

1.4.1 血管狭窄程度 根据狭窄率区分狭窄程度，按照北美症状性颈内动脉内膜切除实验相关方法（NASCET）计算血管狭窄率［4］，狭窄率=（1-最狭窄处血管直径）/狭窄远端正常血管直径×100%。狭窄严重程度分级标准：（1）轻度狭窄（0～29%）；（2）中度狭窄（30%～69%）；（3）重度狭窄（70%～99%）；（4）完全闭塞（100%）。

1.4.2 溶栓后血管再通情况［5］再通评级分为0～3级。（1）0级：手术前后无变化；（2）1级：血栓移动但血液灌注情况未改善；（3）2级：部分再通且缺血区灌注＜50%；（4）3级：完全再通且缺血区恢复灌注。其中0级与1级为血管未通，2级为血管部分再通，3级为血管完全再通。血管再通率=（完全再通+部分再通）/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DSA检测血管狭窄阳性率 在收集的220例缺血性脑卒中患者中，通过DSA检查，有193例患者有不同程度的狭窄，其中DACI组血管狭窄患者102例，阳性率高达（94.44%）；NDACI组有91例患者出现血管狭窄，阳性率为（81.25%）。DACI患者血管狭窄检出率显著高于NDACI组（P＜0.05）。研究中DSA检测血管狭窄阴性的患者，在后续统计血管狭窄分布、狭窄程度以及溶栓治疗后的情况时被剔除。

2.2 动脉狭窄分布情况 DACI组患者血管狭窄主要集中于颅内动脉（55.9%），颅内外动脉狭窄并存多发（30.4%），而颅外动脉狭窄少见（13.7%）；NDACI组患者血管狭窄多分布于颅外动脉（46.2%）,其次为颅内动脉狭窄（37.4%），而颅内外动脉并存狭窄少见（16.5%）。2组患者血管狭窄分布情况比较差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 2组患者血管狭窄程度比较［n(%)］

2.3 血管狭窄程度比较 2组患者在血管狭窄程度总体分布上比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；3种狭窄程度等级两两比较，2组患者在轻度狭窄、重度狭窄或闭塞程度上差异有统计学意义（P＜0.05）；在中度狭窄程度上，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 2组患者血管狭窄程度比较［n（%）］

2.4 2组患者溶栓治疗前后DSA检查结果 从收集的2组资料中选取2例缺血性脑卒中患者DSA检查结果，通过结果可以清楚观察头颈部血管狭窄情况，以及溶栓治疗后血管通畅情况。NDACI组：患者女，54岁，急性脑梗死入院，无2型糖尿病，治疗前DSA检查显示右侧颈内动脉C7以远闭塞，溶栓治疗后复查DSA显示右侧颈内动脉通畅，右侧大脑中动脉全程显影；DACI组：患者女57岁，急性脑梗死入院，合并2型糖尿病，治疗前DSA检查显示左侧椎动脉开口处迂曲，左侧大脑中动脉M1段起始段完全闭塞，未见代偿血流，溶栓治疗后复查DSA显示左侧大脑中动脉全程显影，见图1。

图1 2组患者头颈部血管DSA图

2.5 2组患者溶栓治疗后血管再通情况比较 溶栓治疗后，DACI组患者血管狭窄未通例数显著多于 NDACI组，差异有统计学意义（P＜0.05）；NDACI组再通率（68.1%）显著高于 DACI组（47.1%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 2组患者溶栓治疗后血管再通情况［n（%）］

3 讨论

糖尿病作为脑梗死的独立危险因素,可引起脑血管广泛病变，从而导致患者出现肢体活动障碍、神经功能缺损、意识障碍以及合并感染［6］。造成糖尿病合并脑卒中患者比非糖尿病脑卒中患者临床症状加重和预后不良最主要原因是两者的发病机制不同。糖尿病患者存在糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，内皮细胞损伤，炎性反应，氧化应激损伤，胰岛素抵抗，纤溶系统异常等［7］，这些损伤和异常反应加重了脑血管的病变，使脑血管出现广泛狭窄或闭塞，从而对脑梗死的发生发展以及预后有着重要影响［8］。目前DSA已广泛应用于临床，它在脑血管疾病检查方面具有显著优势，能够对血管病变情况做出较为直观评价，使临床医师明确患者血管病变部位以及病变程度从而进行更加合理的诊疗［9］。

本研究通过DSA对DACI与NDACI患者的头颈部血管进行检查，发现DACI患者血管狭窄阳性率更高。在收集的病例中，DACI组患者血管狭窄好发于颅内动脉容易合并颅内外动脉狭窄，并且血管狭窄程度严重；NDACI组患者动脉狭窄多分布于颅外动脉，合并颅内外动脉狭窄少见，血管狭窄程度较DACI组轻。这样的差异性结果与糖尿病患者动脉硬化常累及颅内小血管，造成颅内小动脉发生血管内皮细胞功能障碍有着很大关连［10-11］。通过2组患者治疗前后DSA检查结果，可以清楚对比2组患者血管狭窄情况以及溶栓治疗后血管通畅情况。统计2组患者血管再通情况，发现NDACI组再通率明显高于DACI组再通率,差异有统计学意义。

综上所述，DSA能够很好地对DACI患者和NDACI患者的病情进行评估，观察两者血管病变的差异，便于临床分析患者的临床症状。同时对患者溶栓治疗后进行DSA检查，可以直观地观察患者血管再通情况，从而指导临床医生对患者的预后情况作出有效的评估。