原发性胃肠道淋巴瘤多排螺旋CT的影像学表现

(北京核工业医院，北京 100045)

淋巴瘤是发生于淋巴组织的恶性肿瘤，按其发病部位分为淋巴结及结外两种，最常见的结外淋巴瘤是原发性胃肠道淋巴瘤(Primary gastrointestinal lymphoma，PGIL)，约占结外淋巴瘤的30%～45%[1]。本文回顾性分析苏州大学附属第二医院2008年8月～2012年12月间经病理证实的胃肠道恶性淋巴瘤并具备完整CT资料的患者18例，探讨胃肠道原发淋巴瘤的多排螺旋CT影像学表现，对其CT表现及特征进行总结，旨在提高对胃肠道淋巴瘤的认识。

1 资料与方法

搜集2008年8月～2012年12月于苏州大学附属第二医院经手术或胃镜病理证实的原发胃肠道淋巴瘤并具备术前完整CT资料的患者18例，其中男12例，女6例，年龄34～89岁，平均44.5岁。临床主要表现为腹痛、腹胀不适、腹部肿块、黑便、恶心、呕吐、肠梗阻等。

采用美国GE Highspeed VCT型全身螺旋CT扫描仪，矩阵512 ×512，层距5 mm，层厚5 mm，螺距1。18例患者均行CT平扫及三期增强扫描，采用触发式增强扫描：感兴趣区置于腹主动脉，阈值100 Hu，CT值达到阈值后，再延迟15 s进行动脉晚期扫描，70 s 后行门静脉期扫描，90 s后行延迟期扫描，每一时相的扫描均在1次吸气后屏气过程中完成，扫描完成后进行平扫及门静脉期0.625 mm的矢状位和冠状位的重建后处理。对比剂为碘海醇(浓度300 mgI· mL-1)1.5 mL×体重Kg(mL)，注射器为程控全自动高压注射器，流速1.5 mL×体重(Kg)/30 s(mL·sec-1)。扫描前2h 和扫描即刻在空腹状态下分别口服2 %甘露醇溶液1 000 mL 和200 mL 清洁和充盈胃肠道，扫描前肌注20 mg东莨菪碱，扫描范围为肝上缘至髂脊或肝上缘至耻骨联合，扫描条件: 120 kV ，300 mA 。

2 结果

2.1 病理结果

18例患者均为非霍奇金淋巴瘤， 14例为弥漫大B细胞淋巴瘤(图1)， 1例为黏膜相关性淋巴瘤，1例为Burkitt 淋巴瘤， 2例为结外套细胞淋巴瘤。

2.2 CT表现

2.2.1 原发性胃及肠道淋巴瘤的CT表现 本组共包括11例原发性胃淋巴瘤和6例原发性肠道淋巴瘤，均表现为胃壁、肠壁弥漫性或局灶性增厚，增强扫描以轻-中度较均匀强化为主要表现，其中部分原发性胃淋巴瘤伴溃疡形成，部分原发性肠道淋巴瘤伴有肠套叠，均伴有病变周围、腹膜后及远处多发淋巴结，以明显肿大、融合表现为著，部分明显强化。部分病例可见典型的“黏膜白线征”、 “三明治征”、“动脉瘤”样扩张等表现(表1、图2～4)。

2.2.2 原发性胃、小肠淋巴瘤的CT表现 本组还有1例病变同时累及胃窦及右上腹小肠，CT表现为右上腹部小肠套叠，致小肠近端梗阻，套叠小肠壁不均匀增厚，肠腔狭窄，肠系膜密度增高，胃窦体交界处胃壁增厚伴溃疡形成，伴有少量腹腔积液及腹膜增厚；增强扫描胃窦部胃壁可见“三轨征”(图5)，病变小肠壁欠均匀中度强化，肠系膜及腹膜亦可见强化，并可见邻近肠系膜及膈下、心膈角多发肿大淋巴结明显均匀强化。

图1 结肠弥漫大B细胞性淋巴瘤，肿瘤破坏结肠粘膜，细胞体积较大，HE染色，200倍放大

图2 胃窦部“黏膜白线征”

图3 “三明治征”

图4 升结肠“动脉瘤”样扩张

图5 胃窦部“三轨征”

表1 原发性胃及肠道淋巴瘤CT表现

3 讨论

近年来，胃肠道原发性淋巴瘤的发病率偏低，但呈逐渐上升趋势[2]。胃肠道淋巴瘤以原发于胃部多见， 发生于肠道相对少见，后者又以小肠多见，其次为回盲部，结肠和直肠较为少见[3]，常伴有腹腔及腹膜后淋巴结增大[4]。本组17例患者中，原发性胃淋巴瘤11例，原发性肠道淋巴瘤6例，其中回盲部3例，小肠2例，结肠1例；还有1例同时累及胃及肠道。所有病例均伴有病灶周围腹腔内、肠系膜和/或后腹膜腔的淋巴结肿大，部分还伴有远处淋巴结的肿大。本组原发性肠淋巴瘤发病部位与相关文献报道[3]略有差异，可能与样本量较少有关。

3.1 病理表现

原发性胃肠道淋巴瘤是起源于胃肠道黏膜固有层和黏膜下层的淋巴组织，按其细胞组成可分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤，非霍奇金淋巴瘤较为常见，霍奇金淋巴瘤罕见。其中原发性胃淋巴瘤的病理组织学类型以B细胞黏膜相关淋巴组织淋巴瘤(MALT)和弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)为主，原发性肠道淋巴瘤以DLBCL 最为多见，T细胞淋巴瘤较少见[5]。在本组病例中均为非何奇金淋巴瘤，与文献报道基本一致[5]。

3.2 原发性胃、肠道淋巴瘤的CT影像表现特征

本组11例胃原发性淋巴瘤患者中，胃镜检查均可见大小不等的的溃疡形成，而CT扫描却不易发现，可能是因为胃壁明显增厚、范围广泛，而溃疡一般较表浅所致。肠道淋巴瘤大多以肠壁不同程度增厚为主，可呈不规则形或同心圆样增厚，肠腔可狭窄或扩张 ，狭窄者病变中心常可见斑点状气体影，为狭窄肠腔内残留气体，表明肠壁是环形增厚，而不是一侧肿块压迫肠腔至其狭窄；扩张者常表现为“动脉瘤样扩张”， 是由于肿瘤侵及固有层内植物神经丛时，导致肠壁张力下降，引起管腔扩张，此为肠道淋巴瘤特征[4]。

3.3 鉴别诊断

原发性胃、肠道淋巴瘤的CT表现多样，尤其是在晚期，需与胃肠道的腺癌相鉴别，其次是与胃肠道的间质瘤鉴别。胃肠道腺癌CT一般表现为病变的胃肠壁不规则的局限性或弥漫性增厚、或可见明确肿块影，壁僵硬，无舒缩、蠕动，胃肠腔变形、缩小，可形成皮革胃，部分可伴有溃疡形成，常伴有淋巴及血液转移，易侵及浆膜层及周围组织；增强后门脉期及延迟期持续明显强化为其特点。胃肠间质瘤CT主要表现为肿瘤位于胃肠道黏膜下，可分为腔内、腔外及腔内外3种生长方式 ，大多见于腔外生长，肿瘤生长较局限，边缘较光滑，增强扫描一般表现为明显均匀强化，肿块较大者中央可出现囊变、坏死、出血、钙化等，强化欠均匀。笔者认为：a)原发性肠道淋巴瘤临床上可表现为肠梗阻，但均为肠套叠引发，且梗阻表现较轻。b)原发性胃、肠道淋巴瘤多伴有周围腹腔及后腹膜腔的淋巴结肿大，部分可融合并包绕邻近血管，但被包绕的血管形态、走行基本正常，未见明显受压、变形，周围组织可见轻度移位。

综上所述，CT扫描检查具有成像速度快、分辨率高和患者痛苦小等特点，是目前胃肠道淋巴瘤诊断和分期的首选影像学检查方法，其中多排螺旋 CT经常规及增强扫描后，进行图像后处理并结合冠状位、矢状位及任意角度重建，使其对胃肠道淋巴瘤检出率明显提高，不仅能够显示胃肠道的病变，还能清晰显示管腔外组织、器官及淋巴结受累情况 ，对原发性胃肠道淋巴瘤的诊断具有一定的优势[6]。但在本组18例患者中，只有10例诊断为淋巴瘤，其余8例均被误诊为腺癌或间质瘤，其中1例为原发性肠道淋巴瘤，其余7例为胃淋巴瘤。误诊原因主要是对胃、肠道淋巴瘤的病理特点及CT表现认识不足，将胃、肠道壁增厚单纯考虑为常见的腺癌或其他恶性病变，没有重视胃、肠腔有无明显狭窄及狭窄程度、增厚的胃、肠道壁强化方式及黏膜的完整连续性、以及周围肿大淋巴结对周围组织、血管的影响对胃、肠道淋巴瘤的诊断价值。因此，在临床工作中，对于胃、肠道淋巴瘤的影像学诊断要仔细甄别图像细节并综合各阳性征象，以减少误诊率，提高诊断率。