多层螺旋CT在上尿路梗阻合并感染中的诊断价值

欧阳永兴，任家庚，杨泽新，柴洪波

（广东省连州市人民医院影像科 广东 连州 513400）

上尿路梗阻合并感染是肾脏功能损伤的重要原因[1]。上尿路梗阻所致的感染，常需影像学检查明确诊断及病因，指导临床治疗，常用的影像学检查包括静脉尿路造影（IVP），B超，CT，磁共振扫描（MR），利尿肾图等，IVP及MR检查时间较长，一般情况下无法快速做出诊断，B超因为肠道气体的影响，有时出现漏诊，利尿肾图不能提供病因诊断，而螺旋CT因为其检查时间短，影像直观，常常做为首选检查方法。现对我院病例整理如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2015年1月—2018年8月收治的上尿路梗阻合并感染患者267例，年龄为18～84岁，平均365岁。53例患者合并肾功能不全，26例患者出现脓毒血症或感染性休克，其中7例患者需ICU临护治疗，2例患者行床边CRRT治疗，38例合并糖尿病，9例患者同时出现心肝肺等重要脏器功能不全。入院前常规B超检查。

1.2 检查方法

采用飞利浦64排螺旋CT机扫描，针对不同疾病，扫描方案不同。泌尿系结石：平扫：检查前常规憋尿充盈膀胱，扫描范围为膈肌至耻骨联合下方，包括前列腺。采用层厚2mm，层距1mm，pitch=1.014；增强扫描：经肘前静脉注100ml碘海醇造影剂，进行平扫、皮质晚期（约50s）和实质期（约80s）多期扫描。对于集合系肿瘤、炎症、泌尿系畸形：全泌尿系统，层厚2mm，层距1mm，pitch=1.014。增强扫描时注射造影剂量100ml，扫描时相一般为3～4期，平扫、皮质晚期（约50s）和实质期（约80s），分泌期（总延迟4min）。图像经重组重建后上传临床科室网上阅片。

2 结果

2.1 影像学病因诊断

267例上尿路梗阻合并感染患者中，由于肾输尿管结石所致的上尿路梗阻238例，泌尿系畸形5例，妇科肿瘤所致上尿路梗阻2例，肠道肿瘤1例，肾盂、输尿管狭窄所致梗阻13例，肾盂、输尿管癌3例，气肿性肾盂肾炎脓栓阻塞输尿管5例。其中267例患者出现肾周渗出168例，肾盂及肾周积脓53例，肾穿孔2例，输尿管穿孔1例。确诊病因的患者中，有216例需外科急诊手术治疗解除梗阻。47例患者经正规抗感染治疗后行手术治疗解除梗阻，肾盂输尿管肿瘤及肠道肿瘤患者经术前准备后2例肾盂输尿管肿瘤患者及肠道肿瘤患者行根治性切除术，1例晚期肾盂癌患者放弃治疗出院，2例妇科肿瘤患者定期更换引流管治疗，1年后死亡。

图1 为女性患者，诊断为右侧气肿性肾盂肾炎，糖尿病，感染性休克。A图为气肿性肾盂肾炎肺窗CT图像，肾内可见密度增高的脓液，肾周可见低密度气体影。B图为气肿性肾盂肾炎软组织窗CT图像，可见密度减低的肾实质，脓液与肾组织界限不清。

2.2 上尿路梗阻合并感染的CT影像表现

梗阻近端尿路扩张积液，肾盂内积液CT值升高，伴（或不伴有）肾、输尿管周间隙的网状、条状低密度渗出，伴（或不伴）肾脏肿大，密度减低，轮廓模糊。当感染严重出现肾脓肿时表现为肾实质密度略低的界限不规则病灶，增强后呈连续清晰的低密度，当脓肿逐渐液化时囊壁增厚，有强化，脓肿中心为液化，密度不高。肾周脓肿表现为肾周或肾旁脂肪内不规则软组织密度块，桥隔及吉氏筋膜增厚[2]，当炎症局限于肾包膜内侧，CT可表现为肾周半月形液体阴影（见图2）。最为特殊的为气肿性肾盂肾炎，B超检查因气体影响，可能无法看到病变的肾脏，表现为“肾缺失”。CT图像肺窗下读片可见肾内有多发的含气脓腔（见图1），严重的感染可扩散至邻近其他脏器。

图2 为男性患者诊断右肾周脓肿；脓毒血症。A图为肾脏平扫CT图像，可见肾内积液密度增高，与肾组织边界不清。B图示肾脏增强CT图像，可见外渗尿液在肾周形成高密度半月形积液。

3 讨论

3.1 上尿路梗阻合并感染的现状及影像学检查的价值

上尿路梗阻合并感染是泌尿外科的常见病，感染可使肾组织结构快速破坏，甚至会完全丢失。严重的泌尿系感染引起肾盂压力升高，肾盂内积液扩散致肾实质、肾周、血液，引起肾盂积脓、肾脓脓、肾周积脓、败血症、脓毒血症、感染性休克等并发症[3]，危及患者生命。治疗上去除病因、解除梗阻至关重要。近年来随着微创技术的发展，上尿路栵阻合并感染通过输尿管支架置入术及经皮肾造瘘术解除梗阻，可以快速的引流感染的尿液、控制感染、恢复肾功能。术前及时了解梗阻部位及病因极为重要。这就需要影像学检查尽快确诊病因。临床上可选择的检查很多，包括肾脏超声、IVP、CT、MR、肾图等多种检查手段，临床上根据病情适当选用。

3.2 MSCT在上尿路梗阻合并感染诊断上的应用价值

CT检查因其空间分辩率高，扫描时间快，可以提供肾脏、集合系统及周围组织的精细解剖信息，使其在临床应用中越来越广泛。在上尿路梗阻合并感染的诊断中，其不但可以快速检查出梗阻病因，还能根据肾内积水及肾周情况做出感染严重程度的初步判断：如正常肾积水的CT值一般不超过10HU[7]；当肾盂内出现感染情况时，其CT值较正常的肾积水高，感染越重，CT值越高，当肾内积脓时，部分患者积液的CT值甚至高于肾实质[8]。当感染向肾周组织扩散，肾周筋膜增厚和桥状间隔增厚伴（不伴有）积液。

对于一些特殊的感染，CT的诊断价值更大。例如气肿性肾盂肾炎在不同CT窗下读片有不同的表现，在软组织窗可见肾脏肿大（或不变），结构不清，密度减低，肾脏内或集合系可见高密度脓液影； 肺窗下读片，可见肾脏或（同时）集合系脓液积聚，密度减低，集合系或（同时）肾周有气体存在。肾脏真菌感染的CT表现众多，真菌具有易侵入血管的特点，可引起肾脏梗死、肾动脉瘤、肾血管出血，CT表现可见肾动脉瘤或肾坏死表现；肾实质内的感染可见低密度或等密度的圆形密度灶，与脓肿的CT表现类似；部分真菌球合并不同程度的钙化，在CT平扫上表现为高密度影，虽易与上尿路结石相混淆，但如果结合CT值的判读，诊断的正确率则可大大提高。CT平扫均见集合系统内高密度影，但平均CT值仅为180～230 HU，大大低于含钙结石的CT值，亦低于尿酸等透光性结石的平均CT值。

3.3 局限性

CT做为影像检查技术，除本身具有放射性影响其在临床应用外。在慢性肾功能不全、慢性肾病、糖尿病、老年患者中静脉注射对比剂行增强扫描，诱发出现急性肾损害即对比剂肾病发生率较正常人群普遍升高。慢性肾功能不全患者是对比剂肾病发生的重要危险因子[11]，特别是GFR＜45ml/min-1/1.73m-2，时。近年来，林晓珠、福井利佳等研究低剂量对比剂[12，13]在CT检查中的应用表明，注射低剂量造影剂的增强图像与常规剂量对比剂图像效果相当，减少对比剂肾病的发生率。

3.4 进一步深入研究

在实践中我们观察到，患者入院检查血白细胞计数及中性粒细胞比值与CT检查影像特征相关，而与尿常规结果不一定相关。一些患者虽然CT上见肾盂输尿管扩张很明显，但肾周渗出不明显，血象可正常。而一些患者CT提示肾盂输尿管扩张不明显，但肾周渗出显著，查血象也高。由此可预测：肾周的渗出不但与急性梗阻有关，还与炎症的严重程度有关。本文资料所收集病例数有限，还需长期观察总结，进一步分析CT对上尿路梗阻合并感染的诊断价值，更好地为临床诊治提供依据。

综上所述，CT对上尿路梗阻合并感染患者的诊断准确性高、创伤小、诊断快速等优点，可作为上尿路梗阻合并感染患者确诊的首选检查手段，为临床治疗提供指导建议。