自发性纵隔气肿的临床特征及预后分析

谢于峰，申江峰，卢开进，贾卫光，朱 颖，王 嵩

（泰州市人民医院，江苏 泰州 225300）

纵隔气肿是指游离气体在纵隔内集聚，自发性纵隔气肿（spontaneous pneumomediastinum，SPM）是指非胸部外伤、手术或其他基础疾病等明确病因导致纵隔内积气[1]，否则为继发性纵隔气肿。自发性纵隔气肿在临床上较为少见，目前临床诊治尚未达成共识，存在一定的盲目性，为提高对本病的认识，现回顾性分析2015年7月至2018年4月收治的43例纵隔气肿患者的临床资料，筛选出自发性纵隔气肿与继发性纵隔气肿进行比较分析，探讨自发性纵隔气肿的临床特征及预后分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2015年7月至2018年4月收治的纵隔气肿43例。根据发病类型，分为自发性纵隔气肿组和继发性纵隔气肿组。纳入标准：（1）胸部CT明确诊断的患者；（2）排除新生儿纵隔气肿；（3）均为住院患者。

1.2 方法 采用回顾性分析的方法，收集患者的性别、年龄、临床表现、实验室及影像学检查、治疗及预后等临床资料，对其进行分析。

1.3 统计方法 应用SPSS 22.0软件行统计学分析，计量资料数据以均数±标准差表示，连续性变量资料的比较采用方差分析，分类变量资料比较采用卡方检验以及Fisher精确概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 12例自发性纵隔气肿中，男9例，女3例，平均年龄（17.3±2.1）岁。31例继发性纵隔气肿中，男25例，女6例，平均年龄（46.9±14.0）岁，差异有统计学意义（P＜0.05）。自发性纵隔气肿病因均不明确，继发性纵隔气肿病因为外伤26例，自发性食管破裂2例，食管异物2例，气管异物1例。

2.2 临床特点 纵隔气肿最常见的症状均为胸痛、胸闷，其次为颈部不适、咽部不适，最常见的体征是皮下气肿，以颈部、面部皮下气肿多见，两组患者临床特征相似，差异无统计学意义（P＞0.05）。自发性纵隔气肿中1例出现发热，继发性纵隔气肿中18例有发热，差异有统计学意义（P＜0.05）。自发性纵隔气肿无气胸、胸腔积液等并发症，继发性纵隔气肿中20例合并有气胸，11例合并有胸腔积液，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。

表1 两组纵隔气肿的临床特征

2.3 辅助检查 自发性纵隔气肿组外周血白细胞计数明显高于自发性纵隔气肿组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者血红蛋白数差异无统计学意义（P＜0.05）。自发性纵隔气肿组5例行胸片检查，1例未见异常，所有患者均行胸部CT明确诊断。继发性纵隔气肿组除行胸片、胸部CT常规检查外，5例行上消化道造影，4例行气管镜检查，2例行胃镜检查，有创检查率高于自发性纵隔气肿组，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表2）。

表2 两组纵隔气肿的治疗及预后特征

2.4 治疗及预后 自发性纵隔气肿组患者均予以卧床休息、吸氧、止痛及预防使用抗生素等治疗，无需常规禁食，无手术干预，无胸腔积液、纵隔感染等并发症，均好转出院，平均住院（7.1±2.0）天。继发性纵隔气肿除常规治疗外，合并发热伴有胸腔积液的患者需常规禁食，以排除食管破裂等严重疾病。4例行皮下切开排气，7例行胸腔闭式引流术，3例至ICU监护和治疗，1例治疗效果不佳，转外院继续治疗，平均住院（15.0±5.8）天，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

自发性纵隔气肿是一种较为少见的良性疾病，1939年由Louis Hamman首次报道，因此也称Hamman’s综合征[2]，因其临床少见，目前研究主要以个案报道和小规模临床病例回顾性分析为主。

自发性纵隔气肿发生的病理生理机制尚不明确，可能存在以下3种机制：（1）纵隔内产气菌感染；（2）气体通过破损的皮肤或粘膜进入纵隔；（3）肺泡破裂，肺间质与肺泡之间压力不等导致肺泡破裂，气体进入肺间质，沿着支气管树或者血管鞘进入纵隔，形成纵隔气肿。当纵隔内气体压力过高，气体可沿颈部扩散至颈、面及躯干等处形成皮下气肿，也可胀破脏层胸膜和纵隔胸膜进入胸膜腔而形成气胸[3]。

胸痛、胸闷是纵隔气肿最常见的临床症状，其次是颈部疼痛、吞咽困难、声嘶等不适，本研究与国内外文献报道基本一致[4,5]。最常见的体征是颈部皮下气肿，局部皮肤可触及握雪感，有时可闻及心前区与心跳同步的咔嚓音或水泡破裂音，称Hamman’s综合征，是纵隔气肿的诊断性体征[2]，因临床医生对自发性纵隔气肿的认识不够，Hamman’s综合征很少见。

一般来说，纵隔气肿临床表现无特异性，诊断较困难，需借助辅助检查来明确诊断。正位X胸片可见纵隔内高透亮带及皮下气体影，但少量积气时很难发现，容易漏诊，同时拍摄侧位X胸片可提高诊断率。胸部CT是诊断纵隔气肿的金标准，当强烈怀疑纵隔气肿时需行胸部CT检查，不但可评估纵隔气肿程度，是否合并有气胸、胸腔积液等，进一步与自发性食管破裂、肺栓塞、胸腔积液、气胸等鉴别，还可指导临床治疗。当患者病因不明，伴有发热及白细胞升高时，应行上消化道造影、胃镜、气管镜等检查，明确是否为食管破裂或气管破裂等引起的继发性纵隔气肿。若临床诊断首先考虑为自发性纵隔气肿，无需行其他检查，特别是纤维支气管镜、上消化道造影等有创检查[6]。

自发性纵隔气肿予以卧床休息、吸氧、止痛及预防使用抗生素等治疗均可好转，并发症少，无需特殊处理。对于皮下气肿明显的患者，可行皮下穿刺排气或局部切开排气。理论上吸氧可增加肺间质内氮气压力，从而促进纵隔内气体的吸收，但也有研究显示吸氧对治疗自发性纵隔气肿没有帮助[7]。是否使用抗生素预防感染仍有争论，有学者建议白细胞升高伴发热或怀疑感染的患者使用抗生素[7]，本研究中患者常规使用抗生素治疗。自发性纵隔气肿无需常规禁食，除非高度怀疑自发性食管破裂。所有患者均应收住入院治疗，以防误诊，排除自发性食管破裂等其他原因导致的继发性纵隔气肿[6]。自发性纵隔气肿极少有复发，复发率约0%～2.2%，再次经保守治疗可好转，因此无需长期随访。

综上所述，自发性纵膈气肿是一种少见的自限性疾病，好发于青少年男性，主要表现为胸痛、呼吸困难及皮下气肿，X胸片容易漏诊，常规行胸部CT不但可明确诊断，还有助于与自发性食管破裂、气管破裂、肺栓塞等鉴别。自发性纵隔气肿预后良好，经保守治疗后气体可自行吸收，复发率低，无需长期随访，但临床仍需引起重视，所有患者均应住院监护和治疗，以防止并发症和误诊，与继发性纵隔气肿鉴别。