PTMC患者手术选择及术后甲状腺相关激素水平和并发症比较

黄 亮，李远平，张英毅，祝 琴，赵雪云

甲状腺微小乳头状癌（PTMC）属特殊类型的甲状腺乳头状癌（PTC），病灶直径≤10 mm，约占全部PTC的35%[1]。由于PTMC瘤体体积较小，起病隐匿，既往检出率较低，多通过行甲状腺良性肿瘤手术切除或尸检检出。随着近年来高频超声探头仪器的应用、甲状腺健康查体的广泛普及、组织病理诊断技术的提高及患者自身健康意识的提高，PTMC早期检出率有所提高[2-3]。考虑到PTMC恶性程度较低、病情进展慢等特性，临床上多主张早期手术切除，但对于手术切除的范围尚无统一标准[4]。本研究旨在探究单侧腺叶全切+峡部切除术与双侧腺叶全切除术对单侧腺叶单一病灶PTMC患者术后甲状腺相关激素水平以及近期相关并发症的影响，以为临床手术方案的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料 收集2016年1月～2018年1月于乐山市人民医院行手术治疗的36例PTMC患者进行回顾性分析，根据手术方式分为A组（单侧腺叶全切+峡部切除术，n=20）和B组（双侧腺叶全切除术，n=16）。A组男 3例，女17例；年龄 23～66（45.13±8.30）岁；肿瘤直径（5.16±1.73）mm；肿瘤位于左叶12例，右叶8例。B组男2例，女14例；年龄22～68（46.08±7.93）岁；肿瘤直径（5.29±1.64）mm；肿瘤位于左叶11例，右叶5例。两组一般资料比较均无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）年龄＜70岁；（2）经病理学确诊，符合PTMC相关标准[5]，为单侧腺叶单一病灶，无中央区淋巴结转移；（3）术前甲状腺功能检查正常；（4）术后不接受131I治疗；（5）患者自愿签署同意书。

1.2.2 排除标准 （1）多发癌灶；（2）甲状腺及甲状旁腺功能减退或亢进；（3）既往甲状腺手术史；（4）严重精神疾病、心肝肾功能障碍；（5）凝血功能障碍、自身免疫性疾病；（6）手术病理检查提示淋巴结转移；（7）中途因故退出治疗或治疗方案更改者。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 术前行常规检查、心肺功能评估及甲状腺彩色多普勒超声检查，完善甲状腺功能5项指标检查，排除甲亢及淋巴结肿大患者。据超声检查显示的甲状腺情况，予以术前谈话、备皮，做禁食、禁水准备。术前预约快速冰冻检查，准备并检查超声刀等手术器械性能，联合麻醉科会诊完善术前麻醉访视。

1.3.2 手术方法 A组行单侧腺叶全切+峡部切除术：切开患者颈白线，沿甲状腺外科被膜入路，充分游离暴露甲状腺组织，紧贴上极，结扎上级血管，按甲状腺中静脉、下动静脉的顺序依次游离、切断、结扎，钳夹法切除患侧甲状腺腺叶及峡部，最后常规行中央区淋巴结清扫。术中标本行快速冰冻检查，注意操作轻柔，避免损伤周围血管及重要神经。止血确切后置入引流管，逐层缝合切口。手术结束后将患者送麻醉复苏室，待气管插管安全拔除后，继续监测患者生命体征30 min，生命体征稳定后再将患者送回病房。

B组行双侧腺叶全切除术，手术操作流程与A组相同，在切除患侧甲状腺叶及峡部后，按照同样的方法切除对侧腺叶，最后常规行中央区淋巴结清扫，标本送冰冻病理检查，术后处理同A组。

1.4 观察指标 （1）统计患者手术一般情况及住院时间、术后甲状腺激素用药量。（2）在术前和术后3 d，抽取患者晨间空腹外周静脉血5 ml，电化学发光法检测血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺激素(TSH)水平。 （3）术后随访3个月，统计患者术后近期并发症发生情况，包括切口感染、伤口裂开、声音嘶哑、甲状旁腺损伤（术后出现口周、手足麻木或抽搐表现，且血清甲状旁腺激素水平＜15 pg/ml）及低钙血症（血清钙水平＜2.1 mmol/L）。

1.5 统计学方法 应用SPSS21.0统计软件分析，计数资料以频数和百分率表示，行χ2检验；计量资料以±s表示，组间比较行t检验。检验水准α=0.05。

表1 两组手术一般情况、住院时间及术后用药量比较

2 结果

2.1 手术一般情况、住院时间及术后用药量比较A组手术时间显著短于B组，术中出血量少于B组，切口长度小于B组，术后甲状腺激素用药量均低于 B 组（P＜ 0.05，表 1）。

2.2 甲状腺相关激素水平比较 术前两组FT3、FT4、TSH水平比较无显著差异（P＞0.05）；术后两组FT3、FT4水平均显著降低，TSH水平显著上升，但B组改变幅度显著大于A组（P＜0.05，表2）。

表2 两组手术前后甲状腺相关激素水平比较

2.3 并发症比较 A组术后并发症发生率显著低于 B 组（P＜ 0.05，表 3）。

表3 两组并发症比较（例）

3 讨论

PTC为临床常见甲状腺癌病理类型，属低恶性程度、高分化癌。PTMC瘤体体积较小，起病隐匿，早期检出率低[7]。多数PTMC侵袭性较低，呈现出惰性生物学表现，甚至有些患者终生都不会出现明显症状，无复发、转移，预后良好。但并非所有的PTMC皆是如此，部分可出现周围淋巴结转移[8]。关于PTMC的治疗一直存在较大争议，甚至有学者主张因PTMC惰性，对于无明显临床症状及转移的患者可不予处理，终身随访，但多数学者认为应积极行手术治疗，但关于手术切除范围的选择仍存在不同观点。多数学者认为，在无淋巴结转移的情况下，仅需行单侧腺叶全切+峡部切除术，因为双侧腺叶全切除术并不能明显降低PTMC患者的复发和病死率，行单侧腺叶全切+峡部切除就能达到治疗的效果，且能减少相关并发症的发生[9]；亦有学者认为，双侧腺叶全切除术更加彻底，可避免二次手术[10]。本研究结果显示，A组手术时间显著短于B组，术中出血量显著少于B组，切口长度显著小于B组，提示单侧腺叶全切+峡部切除术手术损伤更小，术中出血少，对术后美观的影响较小。

甲状腺手术后，尤其是全切患者，正常腺体减少，残余腺体代偿不足，可导致术后甲状腺相关激素水平急剧降低，影响甲状腺功能，临床上主要采用快速补充甲状腺激素的方式恢复甲状腺功能。但目前多数研究认为，甲状腺除具有分泌甲状腺相关激素的作用外，还有许多功能尚未被发现，术后单纯补充甲状腺激素，无法完全代偿甲状腺功能。如丁金伯[11]研究发现，长期使用甲状腺激素替代的患者，远期可能出现猜疑性精神分裂症。甲状腺组织术中切除部分越多，术后出现甲状腺功能不足越明显，甲状腺相关激素水平越低，其恢复过程所需时间多与残余腺体大小及代偿能力相关，因为部分残留腺体可逐渐恢复功能，出现代偿性工作，对术后甲状腺相关激素水平的改善效果更好。本研究结果也发现，A组术后FT3、FT4水平显著高于B组，TSH水平显著低于B组，且A组术后甲状腺激素使用量也明显少于B组，提示单侧腺叶全切+峡部切除术后，患者的甲状腺功能低下程度较轻，且可减少术后甲状腺激素用药量。

双侧腺叶全切除术还会导致甲状旁腺损伤率增加，而单侧腺叶全切+峡部切除术术中至少可保证2枚甲状旁腺不受损伤，降低术后甲状旁腺损伤及低钙血症发生率。本研究也证实，A组术后近期并发症发生率明显低于B组，这可能与双侧腺叶全切除术手术时间较长，术中损伤更大有关。

综上所述，单侧腺叶全切+峡部切除术治疗PTMC的手术时间短，术中出血少，术后甲状腺功能低下程度轻，可减少术后甲状腺激素用药量，降低近期并发症风险。