不同肝血流阻断对腹腔镜肝切除术患者的影响

汪长青，吴珍宝

当前，临床对肝肿瘤主要行肝切除术治疗，由于肝脏供血丰富，手术危险因素多，包括术中出血量与输血量，可直接影响术后身体恢复情况，亦被证实是引起肝癌预后不良关键因素[1-3]。手术难点之一为如何减少术中出血，尽管采取血流阻断技术可降低肝切除术中出血风险，但亦会引起缺血-再灌注损伤以及肝功能损伤等。有研究表明，采用合适肝血流阻断法对改善腹腔镜肝切除术患者预后具有积极意义[4-5]。本研究选取80例拟行腹腔镜肝切除术病例，探讨第一肝门血流阻断（Pringle′s）法与门静脉主干阻断对其围手术期指标、肝功能及预后情况的影响。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选取2015年1月～2018年1月医院收治的80例拟行腹腔镜肝切除术病例，按照入院顺序单双号分为两组。A组男性26例，女性14例；年龄 18～65（42.83±4.76）岁；肝恶性肿瘤 34 例，肝良性肿瘤6例；肝功能Child-Pugh分级：A级31例，B 级 9 例；病灶平均直径（5.01±0.72）cm；并发肝硬化疾病25例。B组男性28例，女性12例；年龄20～63（43.02±4.80）岁；肝恶性肿瘤 37 例，肝良性肿瘤3例；肝功能Child-Pugh分级：A级33例，B级7例；病灶平均直径（4.97±0.70）cm；并发肝硬化疾病23例。两组性别、年龄、肿瘤类型、病灶直径及肝硬化合并情况等比较均无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：（1）术前接受常规检查、超声、磁共振成像（MRI）、CT等检查，确诊为肝肿瘤；（2）同意行腹腔镜肝切除术；（3）年龄≥18岁；（4）对本研究知情，并签署知情同意书，得到医院伦理委员会审批。

排除标准：（1）凝血功能异常；（2）伴随肝肾相关疾病；（3）伴智力障碍或者精神类疾病，不能配合治疗。

1.3 治疗方法 两组均行腹腔镜肝切除术，A组采取Pringle′s法：将止血带放在肝十二指肠韧带后，开始进行切除操作前，需要束紧患者肝十二指肠韧带。控制一次阻断时间≤20 min，于解除阻断5～10 min后予以再次阻断操作，直至结束肝切除过程。B组采取门静脉主干阻断法：选择肝十二指肠韧带，解剖分离肝动脉及门静脉，把止血带放于门静脉后方，以血管吊带牵引相应肝动脉。行切肝操作前，采用止血带有效束紧门静脉，同时保留患者肝动脉血供。

1.4 观察指标 统计患者术中情况（阻断前手术时间、手术总时间、平均阻断时间、失血量、输血量）、术后恢复指标（下床活动时间、肛门首次排气时间、住院时间）及术后并发症发生情况。在手术前与术后3 d，取患者清晨空腹静脉血3 ml，以AU5800全自动生化分析仪检测血清谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）与总胆红素（TBIL）水平。

1.5 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件分析，计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例和百分率表示，率的组间比较用采χ2检验。假设检验水准α=0.05。

表1 两组术中情况比较（n=40）

2 结果

2.1 两组术中情况比较 两组肝血流阻断前手术时间、平均阻断时间、手术总时间、术中失血量、输血量比较均无显著差异（P＞0.05，表1）。

2.2 两组术后恢复指标比较 B组术后首次通气时间及住院时间短于A组（P＜0.05）；两组下床活动时间比较无明显差异（P＞0.05）。见表2。

表2 两组术后恢复指标比较（n=40,d）

2.3 两组手术前后肝功能比较 术后3 d，两组AST、ALT、TBIL浓度明显升高（P＜ 0.05），其中 A 组升高较B组更显著（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组术后并发症比较 A组术后并发症发生率明显高于B组（P＜0.05，表4）。

3 讨论

与传统开腹切除比较，腹腔镜肝切除术需要更长时间，术中容易出血，且难以控制[6-7]。尽管肝血流阻断技术发展取得了很大进步，但因为肝脏疾病较为复杂，当前尚无公认统一首选血流阻断技术[8-9]。

表3 两组手术前后肝功能比较（n=40）

表4 两组术后并发症发生率比较（例）

Pringle′s法为目前较常用的肝血流阻断手段，能够完全阻断肝动脉及门静脉入肝血流，不用过多解剖第一肝门就能快速完成阻断过程，具有控制出血效果确切、操作便捷、安全性高等优点[10-11]。但由于Pringle′s法非选择性阻断了入肝血流，使得肝缺血缺氧引起的肝脏损害风险增大。如果肝脏伴肝硬化等其他慢性病变，将增加肝脏组织对缺氧的敏感性，进一步增加肝损害的风险。此外肠系膜血流无法通过肝脏回流，会引起细菌或者内毒素移位，甚至损伤肠黏膜[12-13]。

本研究结果显示，两组阻断前手术时间、平均阻断时间、手术总时间、术中失血量、输血量无显著差异，表明腹腔镜肝切除术中采取Pringle′s法与门静脉主干阻断法，对患者术中指标的影响相当。但B组肛门首次排气时间以及住院时间均明显短于A组，与韩玉龙等[14]研究结论一致。说明门静脉主干阻断对患者术后恢复较为有益，能缩短康复进程。

AST、ALT、TBIL均为肝功能指标，其中AST、ALT主要反映肝实质损害，若AST水平持续升高，并且超过ALT，一般提示存在严重肝实质损害；TBIL主要反映胆红素代谢情况，当肝细胞变性坏死，会产生胆红素代谢异常或胆汁淤积现象，引起TBIL升高[15-16]。本研究结果显示，术后3 d，两组AST、ALT、TBIL水平较术前明显升高，且A组升高程度显著高于B组，提示两种阻断法均能对患者肝功能产生影响，但门静脉主干阻断造成的肝功能损伤较轻。此外，A组术后并发症发生率显著高于B组，提示门静脉主干阻断可减少腹腔镜肝切除术患者术后并发症。

综上所述，Pringle′s法与门静脉主干阻断法对腹腔镜肝切除术患者术中影响相当，但门静脉主干阻断可减少肝功能损害，促进术后康复，降低并发症风险。