不同手术入路治疗双额叶挫裂伤的效果及对颅内压的影响

冯世云，谢宗义，苟少中，蔡聪隆，耿家发，李文权

双额叶挫裂伤是一种较为复杂、严重、凶险的严重颅脑损伤，是闭合性颅脑损伤的一种。外伤是双额叶挫裂伤的主要原因，多由枕后部着力的减速性对冲伤所致。损伤部位多处于前额底部和额叶内侧面，在损伤的早期症状隐匿，意识障碍不严重，但发生恶化时病情进展迅速，导致脑水肿加重、颅内压升高、形成脑疝、甚至死亡[1]。因此，对于双额叶挫裂伤应尽早手术，清除血肿和挫伤灶，降低颅内压，防止病情的进一步恶化，并减少并发症。有研究认为，手术入路不同会影响治疗效果和患者的预后，目前临床应用的手术入路主要有单侧和双侧两种，但双额叶挫裂伤患者采取何种方式手术效果和预后较好，目前尚无统一的标准[2]。因此，本研究比较了单侧与双侧手术入路治疗双额叶挫裂伤的临床效果及对术后颅内压的影响。

1 资料与方法

1.1 病例资料 回顾性分析医院2014年11月～2017年11月诊治的双额叶挫裂伤患者85例，均为不对称性双侧额叶挫裂，非主要侧脑挫伤及脑内血肿不超过该侧侧裂，均未见硬脑膜及硬脑膜下水肿，排除脑部及其他部位严重损伤者。根据手术入路不同分为双侧组和单侧组，两组一般资料比较无显著差异（P＞0.05，表1），具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组采取双侧入路或扩大双侧

入路的方式进行手术，取额部冠状切口，根据挫裂伤的具体情况，彻底清除双侧额叶挫伤灶和血肿，并止血。观察组采取额叶挫裂伤较重侧（如两侧挫伤无明显差异时选右侧）行改良冀点入路，经大脑开窗清除挫伤灶；若对侧挫伤灶外侧止血困难，可联合使用神经内镜对额叶挫伤灶、血肿进行清除；术中如发现脑组织严重肿胀，则给予去骨瓣减压。两组术后次日均予以腰大池置管检测颅内压，术后常规预防感染、脱水以及对症治疗。

1.3 观察指标 （1）比较两组围手术期相关指标及术后并发症。（2）比较两组术后颅内压变化情况。（3）术后6个月，采用格拉斯哥量表（GCS）对患者预后进行评分，1分：死亡；2分：长期昏迷、植物生存；3分：重残，生活不能自理，清醒；4分：轻残或缺陷，可独立生活，在保护下工作；5分：恢复良好，不影响正常工作和生活。1～3分为预后不良，4～5分为预后良好。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件分析，计量资料以±s表示，组间比较行t检验；计数资料用[n(%)]表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期相关指标比较 单侧组的手术时间、术中出血量和住院时间均显著少于双侧组（P＜0.05），而术后引流量两组比较无统计学差异（P＞0.05），见表 2。

2.2 术后并发症比较 单侧组嗅神经损伤、精神障碍、贫血和低蛋白血症的发生率显著低于双侧组（P＜0.05），肺炎和上消化道出血的发生率比较两组无显著差异（P＞ 0.05），见表 3。

2.3 颅内压变化 术后次日，两组颅内压均在正常范围内；术后3～5 d达到峰值，之后下降，组间比较无显著差异（P＞0.05，表 4）。

2.4 两组预后比较 术后6个月，双侧组的预后良好率为73.81%，单侧组为81.40%，组间比较无显著差异（P＞ 0.05，表 5）。

表1 两组一般资料比较（n）

表2 两组围手术期相关指标比较

表3 两组术后并发症比较［n（%）］

表4 两组术后颅内压变化比较（mmH2O）

表5 两在术后6个月GCS评分比较［n（%）］

3 讨论

双额叶挫裂伤患者理想的手术方法是，尽可能快速的解除外伤占位引起的病情发展，彻底清除挫伤灶，颅内减压充分，手术操作规范，尽可能避免对患者生理结构造成副损伤，减少神经功能的破坏和并发症的发生[3]。冠状开口双侧入路可充分暴露损伤部位，手术视野清晰、操作方便、清创彻底，减压充分，可有效控制颅内压增高，但创伤大，影响头皮和颅骨血运，不利于患者的康复。单侧入路手术切口短，对头皮和颅骨血运影响小，术中尽可能保留了患者的生理解剖结构，减少了医源性损伤，利于患者的术后康复[4]。

本研究结果显示，单侧组的手术时间、术中出血量和住院时间均显著少于双侧组，提示单侧入路的损伤小，患者恢复快。本研究还发现，单侧入路的患者术后嗅神经损伤、精神障碍、贫血和低蛋白血症的发生率显著降低，这是由于单侧入路的手术方式尽量保留了患者的生理解剖结构，减少了医源性损伤，从而减少了嗅神经损伤、精神障碍的发生。且由于单侧入路的手术方式创伤较小，术中失血量少，所以贫血和低蛋白血症的发生率较低。两组肺炎、上消化道出血发生率相比无统计学差异，可能是与原发损伤有关，与手术入路的选择关系不大[5]。在术后6个月的随访中，两组GCS评分比较无显著性差异，说明两组的预后相当，单侧入路的手术方式不会对患者的预后产生影响。双额叶挫裂伤患者在多种损伤机制的病理生理影响下，常会形成大面积的水肿，导致颅内压升高，因此，术后应密切关注患者的颅内压变化情况。本研究所采用的两种入路方式均可有效控制患者术后颅内压，可能是由于两种入路方式均可有效去除血肿、彻底清创、充分减压，从而有效降低颅内压。

单侧手术入路治疗双额叶挫裂伤具有较多的优势，但也有一定的局限性，对于一侧额叶挫裂伤为主，对侧额叶挫裂伤在额极和额叶内侧面，不超过中回的患者，应采用单侧手术入路方式治疗。但对于对侧挫裂伤范围超过中回的患者，可能会因手术视野不理想而造成止血困难，因此不建议使用[6]。另外，对于脑室、环池等受压严重或伴有弥漫性脑肿胀或病情发展较快的青壮年患者，也不建议使用。因此，临床选择手术入路方式应依据患者的具体情况选择有利于患者预后和康复的方式。

综上所述，单侧手术入路治疗双额叶挫裂伤对患者的损伤小，术中出血量少，恢复快，并发症发生率低，患者预后较好，对于符合单侧手术入路适应证的患者推荐使用。