应激性高血糖与脑出血患者预后的关系分析

李友富

脑出血多发于脑实质内，起病急骤、病情进展迅猛，出血量多在1～2 h内达高峰。大量出血后，20～30 min便可见血肿形成，并于6～7 h后出现脑水肿。若未经及时有效干预，进展至中重度脑水肿后，血肿占位效应、血肿周围组织病理变化均可导致病情恶化、脑组织变性坏死，神经功能不可逆性损伤，其病死率、致残率居脑血管病变之首。既往研究证实，虽在适当的手术时机采用显微手术治疗可取得一定治疗获益[1]，但部分脑出血患者入院时，无糖尿病史或糖尿病前期，或因急性应激反应、胰岛素抵抗、饮食及年龄等因素，表现出应激性高血糖现象，且预后不良[2]，而针对性研究应激性高血糖与脑出血患者预后关系的报道较少。鉴于此，本研究回顾性分析了应激性高血糖与脑出血患者预后的关系，为临床治疗策略的制定提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料 回顾性分析2014年1月～2017年12月在大竹县人民医院行显微手术治疗的120例非糖尿病型脑出血患者的临床资料，其中男性65例，女性 55 例，年龄 35～70（54.12±4.88）岁；37 例有吸烟史、30例有饮酒史、86例合并高血压，58例合并血脂异常；出血量 30～80（53.87±5.01）ml；入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）：≤8分 65例，9～12分 31例，13～15分24例；出血部位：基底节区 49例，脑叶23例，丘脑8例，脑干14例，小脑26例；出血位置：60例中线偏左，28例中线居中，32例中线偏右；主要临床表现：56例血肿破入脑室，60例合并高热，25例单侧瞳孔散大，5例双侧瞳孔散大。

纳入标准：无糖尿病史；非糖尿病前期；据多田公式计算血肿量＞30 ml，符合显微手术指征；近3个月无严重感染史。排除标准：外伤、颅脑肿瘤、脑动脉畸形或动脉畸形所致脑出血；脑干出血；合并心、肺、肾等重要脏器严重病变；合并血液系统疾病；内分泌疾病所致的血糖异常增高。

1.2 治疗方法 所有患者入院后均行显微手术治疗，术前头颅CT定位，明确血肿大小、形态及位置，气管插管全麻，依据血肿部位选取对应手术入路，清除血肿。术中显微镜下完全清除与血肿腔壁紧密粘连的小血块，密切注意有无出血或渗血部位，并及时充分、可靠止血。适当调整显微镜角度，最大限度清除死角区域血肿。血肿清除结束后，显微镜下确认无活动性出血后，缝合硬脑膜，留置脑室引流管，直至引流液基本清亮后拔除引流导管。

1.3 观察指标 收集患者临床病历、住院记录等资料，包括：（1）一般临床资料：包括性别、年龄、吸烟史、饮酒史、高血压病史、血脂水平，入院时随机血糖及24 h内糖化血红蛋白值（HbA1c），格拉哥斯评分（GCS）、出血部位、中线偏倚、血肿破入脑室、临床症状等；（2）手术资料：包括发病至显微手术时间、手术时长、术中出血、血肿清除情况；入院时及显微术前血肿量，入院时及术后28 d时神经功能缺损评分（NIHSS）；（3）并发症：统计两组院内并发症发生率；（4）远期预后：于显微术后90 d时，采用改良Rankin量表（mRS）评价患者预后。

应激性高血糖判断标准[3]：随机血糖≥11.1 mmol/L，且既往无糖尿病史、非糖尿病前期。根据患者是否发生应激性高血糖分为应激性高血糖组与非应激性高血糖组。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件分析，计数资料用频数和百分率表示，行χ2检验；计量资料以±s表示，组间比较行t检验；相关性分析采用Pearson法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 本组120例中，发生应激性高血糖49例，占40.83%。两组一般基线资料及手术相关情况比较无统计学差异（P＞0.05，表1）。

表1 两组临床资料比较

表2 两组预后指标比较

2.2 两组预后指标比较 入院时，两组血肿量、NIHSS评分比较无显著差异（P＞0.05）；至术前，应激性高血糖组血肿量显著大于非应激性高血糖组；治疗后，应激性高血糖组NIHSS评分和并发症总发生率显著高于非应激性高血糖组（P＜0.05），术后90 d的mRS＞3分者比例也高于非应激性高血糖组（P＜0.05），见表 2。

2.3 应激性高血糖患者血糖值与相关指标的关系Pearson相关分析结果显示，应激性高血糖患者血糖值与术后28 d NIHSS评分、术前血肿量、术后90 d mRS评分呈显著正相关（P＜0.05，表3）。

表3 应激性高血糖患者血糖值与相关指标的相关分析

3 讨论

应激性高血糖现象虽是机体遭受脑出血后应对损伤及刺激所作出的保护性应答反应，但既往有研究认为其与脑出血患者预后密切相关；伍艳春等[4]报道，急性脑出血患者是否发生应激性高血糖可作为评价其病情严重、预后判定的重要指标，并认为早期检测并积极控制血糖对改善预后有重要价值；刘建华等[5]亦指出，应激性高血糖是导致新发急性脑出血患者预后不良的独立危险因素之一。但针对脑出血患者预后与应激性高血糖间的相关性分析，罕见报道。

本研究显示，非糖尿病型脑出血患者应激性糖尿病发生率高达40.83%，且相关性分析结果也显示，脑出血患者血肿量与应激性高血糖水平呈正相关。提示脑出血患者中应激性高血糖具较高的发生率，且其发生或可进一步加重出血，恶化病情。向玲等[6]也指出，除血压、心肌酶谱外，血糖值也与血肿扩大有密切关联。究其原因，应激性高血糖所致的凝血因子异常表达可强化血液中红细胞聚集性，增强血小板黏附功能及凝聚功能，加重血肿。而血肿量增大引起的占位效应又直接加重周围脑组织损伤，导致不良预后。

本研究显示，术后应激性高血糖组NIHSS评分显著高于非应激性高血糖组，提示合并应激性高血糖，会使术后神经功能缺损更严重。白雪浩等[7]也报道，高血糖是脑出血患者致残或死亡的危险因素，并指出入院时HbA1c水平与NIHSS评分呈显著正相关，与本研究结果一致。究其原因，应激性高血糖不仅直接导致血管内皮受损，增加细胞内钙离子浓度，使大量钙离子迅速进入线粒体，中断氧化磷酸化，导致细胞缺氧及肿胀，损伤线粒体引起神经细胞死亡。同时，血液中血糖含量急剧上升后，脑组织血糖浓度也随之上升。而脑出血后组织本身便处于缺血缺氧状态下，三磷酸腺苷难以满足葡萄糖分解要求，使其以无氧糖酵解方式分解，最终导致大量乳酸堆积引发酸中毒，加重脑损伤。且在该过程中，三羧酸等代谢酶活性被抑制后，线粒体亦可发生肿胀、变性、崩解，最终导致细胞能量代谢障碍，加重脑组织缺血缺氧损伤。其次，应激性高血糖产生的糖氧化反应及代谢产生的自由基、二氧化碳及一氧化氮等物质，也进一步加重机体氧化应激反应，导致细胞膜、蛋白质等结构细胞受损，引起神经功能障碍[8]。

综上所述，应激性高血糖或可加重脑出血患者血肿，增加并发症及不良预后风险，临床应加强脑出血患者血糖监测与控制，最大限度降低不良预后风险。