不同剂量长托宁治疗SAOPP伴呼吸衰竭的效果分析

陈宇澄，王 晶，秦小昌，彭 超

重症有机磷农药中毒（SAOPP）是临床常见的危重症之一，有机磷被人体吸收后，迅速与乙酰胆碱酶结合形成磷酰化酶，使胆碱酯酶（CHE）活性降低，产生毒蕈碱样症状和烟碱样症状，呼吸肌痉挛严重，最终导致呼吸衰竭[1-2]。许多研究发现，抗胆碱药长托宁可有效改善有机磷中毒症状，具有安全窗大、副作用少等优点[3]。但在临床用药观察中发现，部分SAOPP患者使用长托宁后会出现长托宁中毒现象。故本研究比较了大剂量与小剂量长托宁治疗SAOPP伴呼吸衰竭患者的疗效及安全性，拟为临床安全用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选择医院2014年1月～2018年5月收治的60例SAOPP伴呼吸衰竭患者，根据入院顺序编号，采用奇偶数法分为大剂量组（n=30）与小剂量组（n=30）。大剂量组中，男性17例，女性 13例，年龄 18～77（42.84±6.32）岁；中毒时间 0.5～12（4.52±1.08）h；甲胺磷中毒 18例，敌敌畏中毒 6例，乐果4例，氧化乐果2例；服用剂量55～200（119.27±35.92）ml。 小剂量组中，男 18例，女性 12例，年龄19～71（41.48±6.81）岁；中毒时间 0.5～11（4.29±0.93）h；甲胺磷中毒20例，敌敌畏中毒7例，乐果2例，氧化乐果 1 例；服用剂量 60～225（126.05±36.61）ml。两组基本资料比较无显著差异（P＞0.05），具有可比性。本研究已经医院伦理委员会批准同意。

纳入标准：（1）符合《内科学》[4]中有机磷农药中毒诊断及分级标准；（2）中毒程度为重度；（3）伴有呼吸衰竭；（4）患者或其监护人对本研究皆知情同意。

排除标准：（1）临床资料不完整；（2）轻度或中度中毒患者；（3）中毒距就诊时间≥12 h。

1.2 治疗方法 患者入院后先清理体表毒物，温水洗胃，用20%甘露醇20 ml导泻，随后立即进行呼吸机治疗。

大剂量组首次肌内注射长托宁（成都力思特制药股份有限公司， 国药准字 H20020606）4～6 mg，0.5 h后再次注射2～3 mg。当患者出现皮肤干燥、口干等表现时，剂量改为每6～10 h注射长托宁1～2 mg。小剂量组首次肌内注射长托宁2～3 mg，0.5 h后再次注射1～1.5 mg。当患者出现皮肤干燥、口干等表现时，剂量改为每6～10 h注射长托宁0.5～1 mg。

1.3 观察指标 统计两组CHE恢复时间和临床症状消失时间，并根据CHE恢复和临床症状消失情况判断治疗效果。治愈：治疗7 d后，临床症状完全消失或基本消失，CHE活性恢复到正常范围内，无多脏器损伤。死亡：治疗过程中，临床症状无好转或恶化，CHE活性未明显改善，最后死亡。

于治疗前和治疗后第5、7 d，抽取患者静脉血，低温离心，取上清，以日立7060全自动生化仪检测血清肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平；采用超声心动图检测患者左心室射血分数（LVEF）；以运动心肺功能仪（ULTI-MAPFX0 型，麦加菲公司）测定氧耗量(VO2)、二氧化碳生成量(VCO2)、每分钟通气量(VE)等肺功能指标；统计治疗期间患者不良反应发生情况，包括口干、尿潴留、心动过速等。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件分析，计量数据符合正态分布且方差齐，以±s表示，组间比较行t检验；计数数据以频数和百分率表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 大剂量组治愈27例，死亡3例，治愈率为90.00%；小剂量组治愈28例，死亡2例，治愈率为93.33%，两组临床疗效比较无统计学差异（P＞ 0.05）。

2.2 两组CHE和临床恢复指标比较 两组CHE恢复时间和临床症状消失时间比较均无统计学差异（P＞ 0.05，表 1）。

表1 两组CHE和临床恢复指标比较（n=30）

2.3 两组治疗前后心功能比较 在治疗后第5、7 d，两组血清CK和CK-MB水平均逐渐降低，而LVEF逐渐升高，但组间比较均无显著差异（P＞0.05，表 2）。

2.4 两组治疗前后肺功能比较 在治疗后第5、7 d，两组血清VO2、VCO2和VE均逐渐降低，但组间比较均无显著差异（P＞0.05，表3）。

2.5 两组不良反应比较 小剂量组口干、躁动发生率低于大剂量组（P＜0.05，表4）。

表2 两组治疗前后心功能比较（n=30）

3 讨论

长托宁是一种M受体选择性的抗胆碱能药物，能穿透血脑屏障，选择性作用于中枢神经M1受体、腺体和平滑肌M3受体，而对神经元突触前膜和心脏M2受体作用较弱。它还作用于N受体，能全面对抗有机磷中毒的临床症状。当其经血脑屏障进入脑内后，可阻断乙酰胆碱激动M受体和N受体的过程，发挥中枢抗胆碱作用。同时在外周也可发挥抗胆碱作用[5-7]。长托宁说明书针对SAOPP的推荐用药方法及剂量是首次4～6 mg肌注，阿托品化后降低剂量至1～2 mg，每 8～12 h一次维持治疗。本研究小剂量组将首次肌注剂量及维持治疗剂量减半，结果发现两组治愈率、CHE恢复时间、临床症状消失时间均无明显差异，提示小剂量长托宁能达到与大剂量相同的治疗效果，虽用药剂量减半但疗效并未下降。

表3 两组治疗前后肺功能比较（n=30）

表4 两组不良反应比较［n（%）］

有机磷农药中毒不仅会引起一系列神经症状，还会损伤肺部、心脏、肾脏、脑部等多种器官。本研究以CK、CK-MB反映心肌损伤程度，以LVEF反映心功能，结果发现，长托宁可有效降低中毒患者血清CK、CK-MB水平，升高LVEF，对心脏起到保护作用，提高心功能，但大剂量长托宁并未更好保护心脏。有机磷农药中毒导致呼吸衰竭与中枢神经细胞突触间隙传导阻滞、脑水肿、有机磷农药直接损伤呼吸肌、支气管平滑肌痉挛等有关[8-9]，本研究结果发现，长托宁治疗可有效减少患者VO2、VCO2和VE，提高肺功能。这是由于长托宁可有效阻滞外周M受体，缓解呼吸肌痉挛，减少呼吸道分泌物，改善呼吸功能；同时长托宁可有效阻滞中枢M受体，解除呼吸中枢抑制作用。但治疗后同一时间点比较，两组VO2、VCO2和VE比较均无明显差异，提示大剂量长托宁并未更好改善肺功能。

在治疗过程中，小剂量组口干、躁动发生率低于大剂量组；尿潴留、心动过速、视力模糊发生率也低于大剂量组，但差异无统计学意义。提示大剂量长托宁治疗的不良反应较多，原因可能在于长托宁抗胆碱能作用较强，且半衰期较长，剂量较高易在体内蓄积，从而引起较多不良反应。

综上所述，小剂量长托宁治疗SAOPP中毒伴呼吸衰竭患者，可达到与大剂量长托宁相同的效果，且不良反应较少，安全性更好。