柱状气囊肾造瘘管在经皮肾镜碎石术中的止血作用

万胜红 阮建中

(湖北省孝感市第一人民医院泌尿外科，孝感 432000)

经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是治疗肾结石、输尿管上段结石的常用手术方式，具有创伤小、可重复、恢复快等优点，但出血是最常见的并发症，严重时导致失血性休克，危及生命。目前，最常见的止血方法有留置造瘘管后夹闭，向造瘘管中填塞基质材料，以及用Foley尿管牵拉压迫止血等方式。从临床应用来看，这些止血方法效果均不理想，且不确切，术后常出现再次出血和迟发出血。我们设计一种柱状气囊肾造瘘管，2016年1月～2017年1月应用于临床，达到良好的止血效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组285例，男175 例，女110 例。年龄21～65岁，平均42岁。腰部疼痛不适132例，血尿51例，腰痛伴血尿症状40例，体检或其他疾病检查发现62例。病程5 d～7年。 肾结石206例，其中肾单发结石166例，肾多发结石40例，结石直径2.5～4.5 cm，平均3.1 cm；输尿管上段结石79例，结石直径1.5～3.0 cm，平均2.1 cm。患肾轻度积水122例，中度积水93例，重度积水70例。术前均行超声、KUB+IVP、泌尿系三维CT检查明确诊断。术前凝血功能均正常。26例合并原发性高血压，58例合并糖尿病，术前均控制正常。

病例选择标准：直径>1.5 cm的肾、输尿管上段结石，排除合并孤立肾、马蹄肾、海绵肾者。

1.2 方法

1.2.1 柱状气囊肾造瘘管 我们设计的柱状气囊肾造瘘管基本构造主要分为三部分：前端，近前端和尾端。造瘘管长25～30 cm，全部为空心柱状，为造瘘管的主要结构(图1)。前端内心为空柱状，四周有筛状小孔，在距前端1.0～3.0 cm的近前端设计有柱状气囊(图2)，环形包绕引流管，长0.5～2.0 cm，不充气时，紧贴引流管，充气时，呈柱状包绕引流管，抽气后，柱状气囊又恢复原来的形状(图3)。尾端有引流口和充气阀门口，二者呈“Y”型关联(图4)。

1.2.2 手术方法 连续硬膜外麻醉，俯卧位。在超声引导下行建立操作通道，一般为F18～F22操作通道。应用肾镜或输尿管镜在肾集合系统或输尿管上段探查到结石后，再用钬激光或EMS 超声碎石。术毕将 Peel-away鞘自集合系统拖至肾实质穿刺瘘口边缘，将肾镜或输尿管镜前端与鞘前端平齐，肾镜或输尿管镜后端Peel-away鞘后端平齐，测量放置柱状气囊肾造瘘管的长度，按测量的长度将柱状气囊肾造瘘管置入Peel-away鞘内，使柱状气囊正好压迫在肾实质瘘口部位，自气囊中充1～2 ml气体，使气囊充分压迫到肾实质瘘口上，体表用丝线缝合固定肾造瘘管。

2 结果

285例术后止血彻底，无活动性出血，自造瘘管和尿管均引流出正常颜色的尿液，未进行常规尿管冲洗，造瘘管5～7 d后拔除，未发生迟发出血，无尿漏。复查B超，肾集合系统、肾周无血肿形成。285例随访6个月，无出血和结石复发。

图1 柱状气囊肾造瘘管的全貌 图2 前端、近前端结构：前端内心为空柱状，四周有筛状小孔，近前端有柱状气囊 图3 近前端柱状气囊充气后的结构，形成柱状气囊 图4 尾端引流通道和充气的阀门口，二者呈“Y”形关联，引流口主要起引流作用，阀门口起充气和吸气的作用

3 讨论

李刚等[1]认为出血是PCNL最常见的并发症，出血的原因从手术操作上可分为：①穿刺时出血，穿刺点选择不当，伤及肾段、叶间血管及分支，造成肾脏出血；②通道扩张时出血，未采取循序渐进、宁浅勿深原则，损伤动静脉和小血管；③碎石时出血，碎石工具直接损伤肾盂肾盏黏膜血管甚至肾窦或肾实质内血管，碎石能量经结石传导损伤肾盂肾盏黏膜或肾实质引起出血；④术后检查或放置双 J管时镜鞘摆动过大造成肾实质及其内的节段动静脉撕裂出血[2]。出血部位分为：①肾实质及其内的节段动静脉撕裂最常见，也是术中、术后大出血的主要原因，分为工作通道处肾实质伤和对侧肾穿透伤；②肾盏颈撕裂出血；③结石周围黏膜损伤出血；④肾脏内膜广泛性渗血，患者合并动脉硬化、肾内感染、凝血功能障碍及长期服用抗凝药物时发生机率较高。

目前，PCNL止血方法分为：①术后留置肾造瘘管并夹闭，使出血在集合系统内形成血肿，血肿产生压力使肾脏出血停止，但杨亚庆等[3]认为夹闭造瘘管对肾出血没有明显减少；②术后基质填塞，Evans等[4]、Uribe等[5]、Millard等[6]报道在手术结束时使用明胶、纤维凝胶、明胶三明治止血胶为基质的止血材料填塞经皮肾通道，达到止血的效果；③术后留置气囊导尿管牵拉止血。临床应用证明这3种处理方法，部分病例有一定效果，但较多病例止血效果差。何永忠等[7]认为出血缘于创建经皮通道时肾实质血管损伤，为PCNL主要的出血部位，直接损伤肾段、肾叶间或弓状动脉。术后留置气囊导尿管牵拉止血有一定限制，患肾集合系统需有一定的空间容纳气囊才行；气囊牵拉力量不够时，达不到止血效果，力量较大时，会导致肾实质撕裂伤，加重出血。较多病例术后出血无法控制，最后行肾动脉栓塞止血[8]。

根据PCNL出血部位的临床特点，我们设计出柱状气囊肾造瘘管，临床应用起到明显的止血效果。正常肾实质厚度约1.0 cm，病理性肾脏实质厚度较正常厚度要薄，设计的柱状气囊长约2.5 cm，考虑到气囊的移位偏差。应用此造瘘管时应注意下面问题：①造瘘管留置的深度，留置太深，气囊在集合系统内，留置太浅，气囊在肾实质外，均达不到止血作用，我们将镜鞘退至肾实质通道，用操作镜测量到体外镜鞘的长度，根据此长度留置造瘘管即可；②柱状气囊充气量适中，原则上既要与肾实质瘘口有一定张力，起到止血作用，又不能因张力大导致肾实质的撕裂，我们的做法是，假如术中应用Fn型Peel-away鞘，术后柱状气囊充气量就是把Fn+2型Peel-away鞘内腔填充满即可；③造瘘管的固定要防止造瘘管的滑脱或移位。

最常见的出血部位是经皮通道时肾实质血管，应用柱状气囊肾造瘘管后能有效达到止血效果，值得我们应用和推广。