免水分离的双钩套扎针辅助单孔腹腔镜内环腹膜外结扎术

崔 钊 鲁 莹 李秋琳 周垂兵 刘雪来

(长春市儿童医院外科，长春 130000)

腹腔镜辅助疝囊高位结扎术已在小儿外科领域广为开展，是一种安全、微创、有效的治疗小儿腹股沟斜疝的经典术式。传统腹腔镜辅助腹腔内疝囊高位结扎术近几年呈现使用体外结扎技术并减少操作器械使用的发展趋势[1,2]，其中腹腔镜经皮腹膜外关闭术(laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure,LPEC)发展成熟，可在不损伤邻近的输精管和性腺血管的前提下在内环水平环绕疝环进行体外结扎和埋线[3]。国内已报道经脐单孔腹腔镜监视下采用双钩套扎针实施LPEC治疗小儿腹股沟斜疝[4～6]，与传统单钩套扎针相比，操作更加安全、便捷，疗效满意[7]，并已进一步改良实施完全腹膜外操作[8]。该方法在操作中采用水分离技术行腹膜外注水，漂离后腹膜，使后腹膜与输精管和精索血管分离开，方便双钩套扎针在后腹膜与输精管和精索血管之间穿行，达到保护输精管和精索血管的目的。尽管如此，水分离技术在漂离后腹膜过程中存在对输精管的冲击和潜在的输精管扭曲风险。随着操作熟练和经验积累，我们在保持之前经脐单孔腹腔镜监视下双钩套扎针实施LPEC术式优势的前提下，实施免水分离方法在后腹膜与输精管和精索血管之间穿行，减少手术操作步骤，避免水分离操作对输精管造成的冲击和扭曲成角影响，2016年5月～2017年12月完成102例，显示该技术安全、有效、操作简便，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组102例，男87例，女15例。年龄11个月～4.5岁，中位数2.2岁。依据临床表现和体格检查、彩超检查，术前诊断单侧腹股沟斜疝90例，双侧12例。疝环直径均<15 mm。48例有嵌顿后手法复位病史，2例复发疝。

病例选择标准：腹股沟斜疝，彩超检查提示疝环口直径<15 mm，排除因伴随其他疾病需要同时进行联合手术者。

1.2 手术器械

同此前报道[6～10]。双钩套扎针(专利号：ZL 2013 2 0013865.2)由厦门施爱德医疗器材有限公司生产，使用前将前端1/3向斜面弯成弧形利于绕线结扎。采用德国STORZ产5.0 mm 30°腹腔镜。

1.3 手术方法

同此前报道[5～8]。全身麻醉，头低足高位。术者站于患侧，扶镜者站于头侧。脐部开放式置入5 mm trocar建立CO2气腹，压力设定8～10 mm Hg，放置5 mm 30°腹腔镜探查患侧内环口缺损情况，以及对侧有无缺损。腹腔镜监视下，用刀尖在疝内环对应的下腹横纹位置刺破皮肤真皮层作为标记，取一根0号慕斯线一端钩挂在双钩套扎针伸出针芯远端的沟槽上回缩卡住，钩挂的结扎线与套扎针在外并行，在体表标记点穿刺带线套扎针穿过腹壁肌层达疝环前壁腹膜外间隙(图1A)，沿疝环内侧腹膜外间隙潜行直到套扎针尖端到达输精管与后腹膜之间，跨越输精管之前将双钩套扎针斜面背离术者视野，抵住输精管(图1B)，顶起后腹膜，利用双钩套扎针锹面(图2A)顺势推进越过输精管与后腹膜之间的间隙(图1C)，抵达危险三角区内，腹腔镜监视下刺破腹膜，置丝线于腹腔内(图1D)。将套扎针缓慢退至内环前壁腹膜外，再将套扎针沿内环口外侧腹膜外间隙潜行至精索血管外侧的后腹膜间隙内，双钩套扎针斜面背离术者视野，顶起后腹膜，双钩套扎针锹面顺势推进越过精索血管与后腹膜之间的间隙(图1E)，沿此前刺破腹膜时的针孔进入腹腔内(图1F)，推出双钩针芯，用近端沟槽挂住后腹膜间隙内预置线端回缩卡牢(图1G)。将结扎线带出体外结扎关闭内环(图1H)，线结埋置于腹壁肌层下、内环口前壁腹膜外。若对侧存在隐性疝，同时采用相同办法予以套扎。腹横纹套扎针穿刺孔无需缝合，仅缝合脐部筋膜切口，皮缘组织胶水粘合。

图1 免水分离技术的双钩套扎针辅助单孔腹腔镜内环结扎术治疗右侧腹股沟斜疝 A.腹腔镜监视下于腹壁下动脉外侧刺入带线钩针；B.腹膜外间隙内带线钩针沿疝环内侧向输精管潜行并抵住输精管(黄色箭头示右侧输精管)；C.钩针斜面背离术者视野，顶起后腹膜并越过输精管与后腹膜之间间隙；D.刺破后腹膜，置线；E.钩针斜面背离术者视野，顶起后腹膜，钩针锹面越过精索血管与后腹膜之间间隙(红色箭头示右精索血管)；F.带线钩针沿此前针孔进入腹腔；G.钩挂此前置于腹腔内丝线；H.结扎关闭内环口 图2 钩针及免水分离法抵进方法示意图 A.钩针远端有一个斜面，一个锹面；B.推进过程锹面于腹膜外间隙内抵住后腹膜推进，钩针斜面贴输精管或精索血管滑行

2 结果

术中证实单侧疝65例，双侧疝37例。102例(139侧疝)均采用免水分离方法实施双钩套扎针辅助单孔腹腔镜内环腹膜外结扎术，术中双钩套扎针均安全跨越输精管并在危险三角区内放置丝线，未用操作器械辅助；双钩套扎针在内环外侧穿行时也可安全跨越精索血管，无组织钩挂和血管壁损伤，无血肿发生。术前诊断单侧疝而术中发现对侧隐性疝均予以相同方法同时闭合对侧内环口。单侧和双侧腹股沟疝修补术时间分别为(10.8±2.4)min和(17.6±2.9)min。无并发症发生，均在术后24 h内出院。术后随访7～26个月，平均13个月，未出现伤口感染、医源性隐睾或睾丸萎缩等并发症，无复发疝、鞘膜积液和皮肤肉芽肿形成。所有患儿父母对手术效果均很满意。

3 讨论

小儿腹股沟斜疝是鞘状突未闭造成的，不合并腹股沟区肌层薄弱或缺损，因此，单纯疝囊高位结扎术是治疗儿童腹股沟斜疝的有效术式。腹腔镜疝囊高位结扎是当前治疗小儿腹股沟斜疝的常规术式，可评估对侧隐匿疝，无需解剖精索血管和输精管[11,12]，可在直视下于内环口水平精准结扎疝囊。术式经过不断改良，从最初的三孔到经脐单部位和单孔腹腔镜腹腔内内环口缝扎技术。在此基础上，单孔LPEC作为一种简化的方法[13～15]，同样可在不损伤邻近的输精管和性腺血管的前提下在内环水平环绕疝环进行体外结扎和埋线[1,2]。已有报道经脐单孔腹腔镜监视下采用双钩套扎针实施LPEC治疗小儿腹股沟斜疝[4～8]，与传统单钩套扎针相比，操作更加安全、便捷，能显著缩短手术时间，复发率低，美容效果明显，疗效满意[7]。

单孔腹腔镜辅助双钩套扎针经皮腹膜外疝环结扎术在操作过程中，需要在腹膜外间隙沿疝环口内侧贴近腹膜跨越输精管，继而走行到达危险三角区(又称Doom三角，输精管和精索血管之间的三角形区域，此区内有髂外动、静脉通过)之后，刺破腹膜经戳孔将丝线置于腹腔内，然后钩针原路退至经皮进针区的腹膜外间隙内，继而改变方向，在腹膜外间隙沿疝环口外侧走行，越过精索血管，经之前腹膜戳孔再次进入腹腔内并钩带丝线至体外，实施体外打结和埋于皮下腹膜外间隙内[16]。纵观全部操作，带线钩针在腹膜外间隙内安全跨越输精管和精索血管是关键，需要精准做到只结扎内环口腹膜组织而不能结扎输精管和精索血管。

此前带线钩针在腹膜外间隙内跨越输精管和精索血管时采用水分离技术[4～8]，即在钩针经内环口内侧抵住输精管时，钩针尾端连接携有5 ml无菌生理盐水的注射器，通过向腹膜外间隙局部注入生理盐水而漂离后腹膜，使贴附于后腹膜的输精管与后腹膜分离，方便带线钩针跨越输精管到达Doom三角；当带线钩针经内环口外侧的腹膜外间隙跨越精索血管到达Doom三角时，同样采用水分离技术漂离后腹膜，使贴附于后腹膜的精索血管与后腹膜分离。由于输精管和精索血管均走行于腹膜外并与后腹膜紧贴，因此可保证带线钩针安全跨越输精管和精索血管并结扎鞘状突内口。但是水分离造成内环口处后腹膜局部水肿，对输精管和精索血管产生压力，注水瞬间也会对输精管和精索血管产生冲击力，造成二者存在扭曲或成角的风险。

早期开展单孔腹腔镜辅助双钩套扎针经皮腹膜外疝环结扎术时，我们也采用水分离技术漂离后腹膜，随着例数增多和经验积累，我们开始探索免水分离方法跨越输精管和精索血管的可行性。无论是输精管还是精索血管，因二者与后腹膜贴近且存在一定的疏松度，因此，抵住输精管或精索血管后，紧贴后腹膜缓慢滑行并顺势能让输精管或精索血管脱离后腹膜成为操作的关键点。我们注意到钩针的远端是一个斜面，像“铁锹”(图2A)。推进过程中可以让输精管或精索血管在钩针的斜面滑行而脱离后腹膜，同时借助钩针的“锹面”于腹膜外间隙内抵住后腹膜推进到达Doom三角(图2B)。如此，不采用水分离技术也可以实现带线钩针安全跨越输精管和精索血管实施腹膜外内环口闭合。

我们体会操作技巧如下：①充分借助钩针远端的斜面。带线钩针从内侧潜行抵住输精管时，将斜面背离术者视野，即锹面面对术者视野，顶起后腹膜，缓慢向前滑进，利用锹面跨越输精管与后腹膜之间的间隙，而输精管顺势沿钩针斜面下滑和脱离后腹膜，实现钩针安全跨越输精管。内环口外侧缘跨越精索血管也是如此(图2B)。若斜面面对术者视野而锹面背对术者视野，则增加手术难度，且钩针前端的丝线也容易摩擦或刮伤输精管或精索血管。②如内环口内侧存在较多褶皱，可以先不直接采用本方法跨越输精管，而是在腹腔镜监视下钩针于腹膜外间隙内首先在输精管的后方通过和达到Doom三角，同时向内侧和外侧游动，疏松输精管所处的腹膜外间隙，然后退回钩针，再采用本方法抵进输精管并在输精管与后腹膜之间的间隙穿行和跨越。

本方法是传统水分离漂离后腹膜方法的改进，节约手术成本，简化操作步骤，避免水分离造成的内环口处后腹膜局部水肿，避免局部注水对输精管和精索血管产生压力以及注水瞬间产生冲击力，避免上述因素造成输精管和精索血管扭曲或成角的风险。