肩袖全层撕裂关节镜术后早期再撕裂相关因素的初步分析及MRI应用评价

庞超楠 袁慧书 崔国庆 何振明

(北京大学第三医院放射科，北京 100191)

肩袖撕裂是肩部疼痛及功能障碍的常见原因，约占肩关节疾病的50%[1]。近年来，肩关节镜技术不断发展并已广泛应用于肩袖撕裂的治疗[2]。关节镜下肩袖缝合固定术后肩袖组织的愈合情况以及再撕裂会影响术后功能恢复，应用MRI对肩袖缝合术后及随访评估的详细描述尚不多见[3]，同时，临床医生对术后早期进行MRI检查的重要性亦缺乏充分认识。本研究对2015年1月～2017年12月我院运动医学研究所收治的65例肩袖全层撕裂行关节镜下肩袖缝合固定术患者在术后3个月进行MRI检查，观察再撕裂的发生情况，探讨影响术后早期再撕裂的主要因素，并初步评价术后3个月MRI检查的临床意义和应用价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组65例，男29例，女36例。年龄40～77岁，平均60.7岁。右肩45例，左肩20例，共45例优势肩。术前病程5天～40年，中位数8个月。30例有外伤史：肩着地伤19例，扭伤8例，拉伤2例，手撑地伤1例。均有肩部疼痛表现，其中41例伴夜间痛，57例伴肩部无力，21例伴活动受限。9例有吸烟史，7例合并糖尿病。

术前肌力5级25例，4级24例，3级16例。大结节压痛阳性38例，Neer征阳性39例，疼痛弧体征阳性36例，Jobe征阳性63例。术前42例接受保守治疗，时间3天～12个月，中位数3个月，包括休息、冰敷、物理治疗、口服消炎止痛药物等。

术前MRI显示肌肉质量1、2、3级[4]分别为39例、19例、7例。肌肉挛缩1、2、3度[4]分别为39例、21例、5例。

65例分别由6位肩关节医生实施手术，例数分别为49、9、2、2、2、1。术前1周内和术后3个月均行MRI检查。

1.2 手术方法

全身麻醉，“沙滩椅”位，收缩压控制在90～100 mm Hg。后入路检查盂肱关节并结合前方入路处理合并损伤。前外侧入路处理肩峰下滑囊、肩峰撞击磨损组织，必要时行肩峰成形术。观察肩袖撕裂形态、肌腱回缩程度，松解粘连，清理肌腱残端，清理骨床并新鲜化。根据残存肌腱质量、长度、张力等确定锚钉位置、数量和肩袖止点重建方法(单排缝合固定或双排缝合桥固定)。术后固定患肩，1～2天开始被动前屈练习，6～8周开始主动活动[2]，12周开始抗阻练习。

1.3 MRI检查

使用GE Optima MR360 1.5T或GE Discovery MR750W 3.0T磁共振扫描仪。仰卧位，采用肩关节包裹式表面线圈。扫描方位：横断位平行于盂肱关节，斜冠状位平行于冈上肌腱长轴，斜矢状位垂直于冈上肌腱长轴、平行于关节盂。扫描序列及参数：横断位、斜冠状位、斜矢状位脂肪抑制快速自旋回波扫描T2WI 重复时间(repetition time,TR) 2300～2400 ms、回波时间(echo time,TE) 53～62 ms，斜冠状位快速自旋回波T1WI TR 750 ms、TE 13 ms，扫描野16 mm×16 mm，层厚3 mm，层间隔0.3 mm，矩阵320×224。

图像分析：术前MRI评价包括撕裂大小、肌肉萎缩和脂肪浸润、肌肉挛缩。①依据全层撕裂的前后径判断撕裂大小，<1 cm为小撕裂，1～3 cm为中等撕裂，3～5 cm为大撕裂，>5 cm为巨大撕裂[5]。②肌肉萎缩程度以冈上肌占有率(occupation ratio)为标准。冈上肌占有率是在通过肩胛冈的斜矢状面上，冈上肌肌腹截面积/冈上窝截面积，1、2、3级肌肉萎缩的冈上肌占有率分别为0.60～1.00、0.40～0.60、0～0.40。③肌肉脂肪浸润评价参照Goutallier标准[4,6]：0级，肌肉没有脂肪条纹；1级，肌肉包含少量脂肪条纹；2级，肌肉比脂肪多；3级，脂肪和肌肉数量相等；4级，脂肪量多于肌肉量。④综合判定肌肉质量1级相当于肌肉萎缩1级、脂肪浸润0～1级，肌肉质量2级相当于肌肉萎缩2级、脂肪浸润2级，肌肉质量3级相当于肌肉萎缩3级、脂肪浸润3～4级。⑤肌肉挛缩判定标准[4]：1度，断端位于止点到肱骨头最高点之间；2度，断端位于肱骨头最高点到关节盂缘；3度，断端挛缩于关节盂内侧。

术后MRI采用Sugaya标准[7]评价肩袖组织愈合的完整性(图1)，该分型在观察者间有良好的可重复性和一致性[8]：Ⅰ型，肩袖在每个层面中均连续性完整、厚度正常、信号均一；Ⅱ型，肩袖连续性完整、厚度正常，局部有高信号区；Ⅲ型，肩袖厚度不足正常肩袖的一半，但连续性完整，提示部分层裂；Ⅳ型，在斜冠状位和矢状位上均可见1～2层有不连续区，提示小的全层撕裂；Ⅴ型，在斜冠状位和矢状位上均可见2层以上不连续区，提示中型或大型再撕裂。Ⅳ型和Ⅴ型表现为存在缝合固定术后再撕裂。

图1 肩袖全层撕裂术后愈合情况Sugaya分型的MRI表现：A.Ⅰ型；B.Ⅱ型；C.Ⅲ型；D.Ⅳ型(箭头所示为肌腱再撕裂处)；E.Ⅴ型

1.4 统计学分析

采用SPSS19.0软件进行统计学分析，对临床资料和MRI表现的计数资料进行χ2检验并计算比值比(OR)，P<0.05为差异有统计学意义。对于存在剂量-反应关系的相关因素补充趋势χ2检验。

2 结果

2.1 关节镜下所见和处理方法

本组65例中有小撕裂3例(4.6%)，中撕裂34例(52.3%)，大撕裂7例(10.8%)，巨大撕裂21例(32.3%)。根据撕裂形态分为反L形27例(41.5%)，L形15例(23.1%)，鱼口状14例(21.5%)，U形9例(13.8%)。合并损伤包括盂唇损伤6例(9.2%)，给予清理；二头肌腱损伤41例(63.1%)，给予修整，其中13例切断后固定；肩胛下肌腱损伤40例(61.5%)，给予清理，其中14例缝合；冈下肌腱损伤22例(33.8%)，给予缝合；肩袖间隙异常7例(10.8%)，软骨损伤8例(12.3%)，给予清理。所有病例均有肩峰下滑膜增生，给予清理；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型肩峰分别为2例(3.1%)、48例(73.8%)、15例(23.1%)；59例(90.8%)有肩峰下撞击表现，其中53例行肩峰成形。11例(16.9%)有大结节皮质下囊肿，给予清理；14例(21.5%)行大结节成形。合并冻结肩13例(20.0%)。

本组65例中52例(80.0%)行双排缝合桥固定，13例(20.0%)因肌腱质量差、巨大撕裂挛缩至关节盂、肌腱张力大行单排缝合固定，所有病例固定后肩袖上表面平整，止点处贴合紧密。

2.2 术后3个月MRI评价肩袖愈合情况

Sugaya分型Ⅰ～Ⅴ型愈合分别为3例(4.6%)、49例(75.4%)、8例(12.3%)、2例(3.1%)、3例(4.6%)。

2.3 术后3个月肩袖再撕裂的预后因素

65例中5例(7.7%)发生再撕裂(Sugaya分型Ⅳ、Ⅴ型)，经单因素分析(表1)，术前肌肉质量(OR=21.000，P=0.000)、撕裂大小(OR=10.118，P=0.028)、术式(OR=22.667，P=0.000)是术后早期发生再撕裂的预后因素。经趋势χ2检验，术前肌肉质量(χ2=13.675，P=0.000)、撕裂大小(χ2=6.139，P=0.013)与术后早期再撕裂的发生存在一定的线性变化趋势。

3 讨论

3.1 肩袖全层撕裂的术前、术后MRI评价

MRI可以直观显示肩袖肌腱撕裂口的部位、大小、形态、肌肉萎缩和脂肪变性的程度、骨质改变，对于术前决定手术策略等具有重要的指导意义。田春艳等[5]报道肩关节MRI对肩袖全层撕裂诊断的敏感性为88.33%～95.00%，特异性为95.10%～97.55%，是比较可靠的检查手段。在肩袖修补术后随访中，MRI可以直观显示肌腱的连续性、肌腱骨质附着处的完整性、内固定及周围骨质改变，并可发现无明显临床症状的病变，有利于早期治疗及肩关节功能恢复[3]。

3.2 肩袖撕裂的手术治疗、术后复查

肩袖全层撕裂多采用手术治疗，关节镜下肩袖修复技术主要包括单排缝合、双排缝合和双排缝合桥固定技术，其中双排缝合桥固定技术由于使肌腱和肱骨头止点接触面积更大而引起广泛关注[9]。术后康复训练的进度和强度视撕裂的大小和修复的张力而定[2,10]，疑似发生术后再撕裂时需要推迟患者开始抗阻练习和肌力训练的时间，辅以适当理疗并密切观察。因此，及时客观了解肩袖缝合术后肌腱愈合情况，是术者全面准确评价患者恢复状态的重要内容之一。

表1 预后因素与肩袖全层撕裂关节镜下缝合固定术后3个月再撕裂不良预后的相关性分析

3.3 肩袖术后再撕裂

Randelli等[11]的研究显示，再撕裂是关节镜下肩袖修补术后最常见的并发症之一。非外伤性再撕裂主要出现于术后早期，Iannotti等报道为术后12～26周，Miller等报道大多数再撕裂发生在术后3个月内，Kluger等认为术后6个月发生的再撕裂常为运动或创伤所致[12]。虽然诊断再撕裂最可靠的方法是再手术确认，但由于再撕裂多数不需要手术处理，因此尚无一种检查手段被认为是再撕裂诊断的金标准，目前术后再撕裂的诊断主要依靠影像学检查。再撕裂的发生率在各研究中差异较大(4.7%～48.4%)，再撕裂的位置常见于缝合肌腱与足印的交界处还是常见于腱腹交界处也尚未形成共识[13,14]。本组65例术后3个月MRI检查提示5例发生再撕裂，发生率7.7%，与上述观点大致一致。

关节镜下肩袖修补术后再撕裂的可能原因包括年龄、吸烟、肩袖撕裂大小、腱和骨的质量、缝合装置失败、外伤及手术技术等[12]。本研究结果表明，术后3个月再撕裂的发生与术前肌肉质量、撕裂大小、术式有关，术前肌肉质量2～3级、撕裂为大或巨大撕裂、单排缝合固定更易发生早期再撕裂，其中单排缝合固定方法的选择与众多因素有关，如肌腱质量差、肌肉挛缩明显、张力大等。同时，进一步的趋势χ2检验结果显示，术前肌肉质量越差、撕裂程度越严重的患者发生早期再撕裂的可能性越大。

3.4 小结

肌肉萎缩和脂肪浸润是慢性肩袖损伤或巨大肩袖损伤的两大并发症；长期随访研究显示脂肪浸润可能是手术失败或预后不良的重要原因之一[15]。研究表明，脂肪浸润和肌肉萎缩是肩袖术后预后不良的2项独立预测指标[16,17]。本研究结果显示术前肌肉质量差、撕裂程度严重者发生早期再撕裂的可能性大，支持上述观点。

肩袖全层撕裂关节镜下缝合固定术后3个月是临床复查的重要时间点，也是临床医生了解患者恢复情况及指导患者开始抗阻和肌力训练的时间点。本研究结果显示，术后3个月MRI检查可以客观显示再撕裂的发生，提示临床及时针对性地观察和指导患者，有助于提高患者最终功能恢复的程度和避免潜在医疗风险。因此，推荐肩袖全层撕裂患者术后3个月常规进行MRI检查。