交叉操作技术在小儿单孔腹腔镜离断性肾盂成形术中的应用

范登信 潮 敏 张 殷 李道龙 蒋加斌 方 向 尹 伟 龙腾云

(安徽省儿童医院泌尿外科，合肥 230051)

肾盂输尿管连接处梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)所致的肾积水是小儿泌尿系统常见的先天畸形，腹腔镜离断式肾盂成形术已作为常规治疗方法被广泛认可。随着医疗技术的发展，加速康复外科理念的深入，单孔腹腔镜手术因创伤小、恢复快、效果确切、美容效果好，受到越来越多的外科医生的青睐。经脐单孔腹腔镜手术所有的手术器械均通过脐部狭小的通道进行操作，器械碰撞、操作角度的缺失给外科医生带来极大的挑战。2014年10月～2017年12月我院对30例UPJO患儿施行双手可弯曲器械交叉操作模式经脐单孔腹腔镜离断式肾盂成形术，效果满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组30例，男25例，女5例。年龄1～96个月，中位年龄17.5月。BMI 13.5～21.6，平均16.2。腹部包块4例，合并发热、尿频、尿急、尿痛尿路感染症状2例；反复腰肋区疼痛伴呕吐、血尿1例，口服抗生素1周，症状缓解，复查尿常规正常；其余患儿无明显症状，产检B超示肾盂分离，随诊见肾积水逐渐明显加重而就诊。左侧25例，右侧5例。根据美国胎儿泌尿外科学会(Society for Fetal Urology，SFU)分级，SFU-3级6例，SFU-4级24例。肾盂分离前后径(anteroposterior diameter，APD)(4.19±1.02)cm，肾皮质厚度(2.96±0.74)mm。

病例选择标准：单侧，经静脉尿路造影(intravenous urography, IVU)、CT尿路造影(CT urography, CTU)检查证实为UPJO，患儿家属签字同意手术，除外有腹部手术史者。

1.2 方法

1.2.1 手术器械 标准腹腔镜摄像系统(5 mm，30°)，单孔通道器、5 mm可弯曲器械(北京航天卡迪技术开发研究所，京械注准：20172660810)。

1.2.2 手术方法 常规术前准备。气管插管全身麻醉后取仰卧位，腰部垫高。取环脐缘皱褶处1～1.5 cm切口，置入单孔通道器，建立气腹，CO2气腹压6～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。双手可弯曲器械交叉操作，恢复操作角度，见图1。将患儿向健侧翻转30°～45°，右侧经结肠旁沟途径，左侧经结肠系膜途径。左手可弯曲钳，右手超声刀交叉操作，切开侧腹膜或结肠系膜，透过薄弱的肾周脂肪囊观察肾脏的实质和扩张的肾盂，多可以看到梗阻的肾盂输尿管连接部或性腺血管及附近的输尿管。沿肾盂输尿管连接部切开Gerota 筋膜和肾周脂肪囊,暴露附近肾盂、输尿管上段，并剥离其表面疏松的结缔组织，距预裁剪肾盂的最高点1～2 cm处悬吊牵引线经腹壁穿出，于UPJO远端1 cm处纵行劈开输尿管后外侧壁2 cm，斜行裁剪肾盂，观察肾轴方向判断肾盂最低位。左侧肾盂成形术：左手持5-0可吸收针线将肾盂最低位自右侧由外向内缝出，然后缝针交换至右手，自左侧从输尿管劈开最低位由内而外缝出，左右手交叉打结，然后左手持5-0可吸收针线由右向左连续缝合肾盂输尿管后壁。经单孔通道通过吸引器套管利用双J管尾端卷曲经吻合口顺输尿管方向置入F4～F5双J管。右手持针由左向右对位吻合肾盂输尿管前壁及多余的肾盂。见图2。右侧肾盂成形术：左右手操作顺序与左侧肾盂成形术相反。肾盂成形完成后去除牵引线，5-0可吸收线关闭侧腹膜或结肠系膜。留置盆腔引流管，关闭脐部切口。

1.3 统计学处理

2 结果

30例手术均完全在单孔腹腔镜下完成，无中转开放，无术中增加trocar。手术时间64～140 min，平均101.2 min；出血量1～5 ml，平均2.6 ml；术后盆腔引流1～5 d，平均3.2 d。术后6周拔除双J管。术后3个月复查，超声提示肾皮质厚度明显增加、肾盂前后径显著减小(表1)；静脉尿路造影提示尿路显影良好(图3)，脐部无明显瘢痕。30例术后随访3～6个月，无明显尿路感染发生，腹痛症状消失。

表1 术前后超声参数比较(n=30)

3 讨论

2007年Rane等[1]、Raman等[2]先后报道泌尿外科单孔腹腔镜肾切除手术，2009年孙颖浩等[3]完成国内首例单孔腹腔镜下无功能肾切除术，2010年马潞林等[4]报道5例自制通道经脐单孔腹腔镜肾囊肿去顶术。目前，单孔腹腔镜手术(laparoendoscopic single-site surgery, LESS)在泌尿外科已全面开展,采用肚脐这一天然瘢痕作为手术入路，术后无明显可见瘢痕，美容效果好，但LESS也给医生带来极大的技术挑战，主要是由于手术通道狭小，不可避免地出现手术器械内外部的骚扰碰撞，操作空间小，暴露困难，失三角操作，重建不易实现，导致学习曲线较长，在不同程度上限制单孔腹腔镜技术的发展。LESS目前已较少开展，或许单孔腹腔镜专用器械、机器人辅助单孔操作平台的开发能够再次激起人们对LESS的兴趣[5]。国内外现有报道的单孔腹腔镜肾盂成形术多采用常规器械平行操作，手术时间较标准腹腔镜肾盂成形术多明显延长，为克服这些困难，许多同道做了大量的努力[6～14]，但结果都不尽如人意。

图1 左侧经脐单孔腹腔镜离断式肾盂成形术可弯曲器械交叉操作外部情况 A.术前静脉尿路造影平片；B.环脐缘皱褶处1～1.5 cm切口；C.可弯曲器械交叉操作模式；D.交叉操作外观 图2 左侧经脐单孔腹腔镜离断式肾盂成形术可弯曲器械交叉操作内部情况 A.左侧经结肠系膜途径暴露肾盂输尿管病变部位；B.裁剪肾盂输尿管；C，D.缝合肾盂输尿管最低点；E.吻合后壁置入双J管；F.缝合前壁及肾盂 图3 术后情况 A.术毕脐部外观；B.术后3个月静脉尿路造影平片

单孔腹腔镜常规器械平行操作对通道器要求较高，脐部切口多需要2～3 cm,小儿的脐孔一般较小，多数很难完全掩盖切口痕迹，这样就失去LESS的意义。脐部切口小于2 cm, 单孔腹腔镜常规器械平行操作时,重建会比较困难，我们也尝试过用标准器械交叉操作缝合打结，基本上能很好完成任务，但缺点是标准器械灵活性差，技术掌握慢，不易于推广。小儿LESS顺利开展，我们的体会是要有一个顺应性较好的单孔通道平台，以及多自由度的器械和适应性较好的操作模式。2016年Lukovich等[14]报道采用可弯曲器械交叉操作方式模拟训练更有利于今后的单孔腹腔镜操作。我们在坚持可弯曲器械模拟训练的基础上，对30例UPJO患儿采用双手可弯曲器械交叉操作模式经脐单孔腹腔镜离断式肾盂成形术，脐部切口1～1.5 cm，术后疗效确切，无明显并发症，平均手术时间101.2 min，脐部外观完美。2009年Stolzenburg等[15]报道BMI>30时不利于单孔腹腔镜手术，我们体会小儿BMI>16时，单孔腹腔镜肾盂成形术实施时难度明显增加，可能是与单孔腹腔镜重建手术要求的条件更高有关。脐孔直径越大则切口越接近1.5 cm，操作就越易于实施。可弯曲器械交叉操作时，手术野是左右手交错管理的，注意左右手的配合。交叉操作模式缝合时注意动作要小，主要是靠腕部的旋转来调节缝针的方向以及进出针，由于灵活器械的多自由度操作，可以进行多方位缝合和左右手互缝，减少无效操作。可弯曲器械交叉操作在打结方面极具优势，犹如2条机械臂一样，依靠双手的前后移动，腕部的旋转，轻松完成任务。单孔腹腔镜肾盂成形术因为空间角度小，放置双J管有时会很困难，我们将双J管通过吸引器套管利用其尾端卷曲经吻合口顺利置入膀胱，不需要经皮另行穿刺针式器械放置双J管。

总之，交叉操作技术应用于单孔腹腔镜离断性肾盂成形术治疗小儿UPJO，很好地解决单孔腹腔镜操作时内外部器械碰撞的问题，重建操作三角关系，大大降低手术难度，效果确切。将切口控制在1～1.5 cm，完全掩盖在脐皱褶内，术后脐部基本无可视瘢痕，美容效果满意，值得推广。