甲状腺良性大结节射频消融的方法探讨

汪 涛 李志民

(厦门大学附属第一医院杏林分院普外科，厦门 361022)

甲状腺结节在人群中具有较高的患病率，随着超声影像技术的普及使用，近10年来甲状腺结节的检出率大幅度上升，尤其是高分辨超声在随机人群中的检出率达68%[1]，女性患病率高于男性，其中良性肿物占85%～95%[2，3]。射频消融术作为一种微创治疗方法，在肝、肺、肾等疾病中得以广泛应用，近年来，甲状腺肿瘤非开放性手术切除的微创治疗已成为研究的热点，越来越多的临床医师将射频消融应用于甲状腺良性结节的治疗[4～6]，消融的结节大小从数毫米到数厘米不等，而甲状腺大结节，尤其是3 cm以上的结节，在消融过程中面临更多的风险及并发症，如何降低甲状腺大结节射频消融的风险是亟待解决的问题。我院2013年2月～2017年12月对62例甲状腺大结节(≥3 cm)采用射频消融治疗，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组62例，男10例，女52例。平均年龄38岁(29～78岁)。29例有异物感、颈部不适或疼痛，6例有压迫感，27例为无临床症状体检发现甲状腺结节。术前超声检查实性25例，囊实性29例，囊性8例；结节单发43例，多发19例；所有结节未发现砂砾样钙化，无可疑淋巴结转移；结节最大径3.1～5.9 cm，(3.98±0.93)cm。所有患者凝血酶原时间、血小板计数、血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、血清游离四碘甲状腺原氨酸 (FT4)、促甲状腺激(TSH)均正常。

病例选择标准：①甲状腺结节最大径≥3 cm；②细针穿刺细胞学活检和超声检查显示为良性病变；③颈部外形改变；④有异物感、颈部不适或疼痛、压迫感等主观症状；⑤不适合手术或拒绝手术；⑥担心肿物恶变。

排除标准：①病理检查提示恶性病变；②有严重的心、脑、肺等重要器官疾病；③出凝血功能障碍；④胸骨后甲状腺肿物。

1.2 方法

1.2.1 仪器设备 GE Logic7彩色超声诊断仪，7.5～12 MHz高频探头。韩国STARmed射频消融肿瘤治疗系统(型号：VRS01，国械注进20143255486)，STARmed18-07S-10F型单针单极式射频消融针，18G×7 cm，射频工作段长度1 cm。

1.2.2 手术方法 术前常规颈部超声检查明确结节部位、数量、大小、有无囊性变、钙化、有无可疑淋巴结转移等。仰卧位，头后仰，肩部垫枕，充分暴露颈部。常规消毒，2%利多卡因和0.9%生理盐水1∶2混合液对穿刺部位皮肤、皮下和甲状腺周围进行局部麻醉。从颈中线向外侧，或从颈外侧向内侧进针，将射频电极插至目标肿物，初始功率30 W，以5 W的速率增加功率，至肿物周围出现短时的高回声区域，以移动消融方式从肿物最深部向表面连续移动电极，当超声下见高回声区完全覆盖结节边缘，且无血流信号为完全消融[7]。术后常规应用预防感染、止血药物1 d。

采用3种方法规避风险。①液体隔离带法(图1，2)：对邻近甲状腺前包膜、食管、喉返神经、颈总动脉的结节采用此法。甲状腺与周围组织间存在一些潜在间隙，在超声引导下将液体注射至目标间隙内使其迅速扩大为液体区带，使原本紧贴在一起的病灶和周围结构被人工分离。常用液体为生理盐水，或2%利多卡因与生理盐水1∶2混合液，注射量10～40 ml。消融前根据肿物部位分别将液体注入以下间隙：甲状腺前间隙；甲状腺前包膜与颈前肌群之间；甲状腺后间隙即甲状腺后包膜与甲状旁腺、食管、喉返神经之间；甲状腺外侧间隙：甲状腺外侧包膜与颈总动脉之间。若消融过程中液体流失，隔离带变窄，及时补充液体保持隔离带宽度在0.5 cm以上。②杠杆撬离法(图3，4)：最大径3.5 cm以下，邻近气管的结节难以在甲状腺内侧间隙行液体隔离，以及靠近大血管、喉返神经的结节采用此法。消融时先将射频针插入目标肿物内，启动射频仪，待射频针周围出现高回声气化区域，针尖周围组织脱水、凝固，上抬或下压针尖，使肿物与重要结构间距增大0.2～0.4 cm，当高回声气化区域完全覆盖结节时停止消融。③二次消融法(图5，6)：对液体隔离带法和杠杆撬离法难以完全消融的结节采用二次消融法，在消融过程中，先消融安全区域，对邻近气管、喉返神经、大血管等重要结构的部位暂不消融。消融结束后1、3个月定期复查，观察结节大小，待结节缩小和周围结构间的安全距离加大，再进行二次消融。

1.3 随访

观察消融术中和术后不良反应及并发症的发生情况，二次消融法1、3个月结节大小变化，测量结节相互垂直的3个最大径线(长径a、宽径b、厚径c)，结节体积=0.525×abc，体积减少率=[(消融前体积-随访时体积)/消融前体积]×100%。

2 结果

采用液体隔离带法22例，结节大小3.1～3.8 cm，(3.34±0.27)cm，消融时间21～35 min(平均25.2 min)。杠杆撬离法17例，结节大小3.0～3.4 cm，(3.22±0.21)cm，消融时间18～30 min(平均23.4 min)。二次消融法23例，结节大小3.3～5.9 cm，(3.78±0.46)cm，单次消融时间15～26 min(平均20.8 min)，消融前体积(11.25±1.27)ml，首次消融后1、3个月体积分别为(9.37±1.45)、(5.39±1.25)ml，体积减少率分别为(19.7±10.5)%、(45.6±13.1)%；9例在首次消融后1个月行二次消融，14例在首次消融后3个月行二次消融，均完全消融。

图1 液体隔离前甲状腺结节与颈总动脉紧邻 图2 液体隔离后甲状腺结节与颈总动脉间距加大 图3 杠杆撬离前甲状腺结节与颈总动脉间距小 图4 杠杆撬离后甲状腺结节与颈总动脉间距加大 图5 二次消融前甲状腺结节3.1 cm×1.6 cm大小 图6 二次消融后6个月甲状腺结节明显缩小，1.0 cm×1.2 cm

62例均未发生食管穿孔、气管损伤、皮肤烧伤、大血管损伤等严重并发症。液体隔离带法1例术中呕吐，1例射频后耳根放射性疼痛，发生率9%(2/22)；杠杆撬离法1例出现声音嘶哑，1例术中出现高血压，发生率12%(2/17)；二次消融法1例穿刺部位血肿，1例射频中颈部疼痛，发生率9%(2/23)。不良反应的处理：1例穿刺部位血肿于治疗结束后局部压迫、冰敷及应用止血药物，1周后吸收；1例射频消融过程中疼痛不适，加用2%利多卡因后缓解；1例声音嘶哑，未进行任何治疗2周后恢复；1例术中呕吐暂停操作，用止吐药物后缓解；1例术中高血压，予镇静、降压处理后血压稳定，完成操作；1例射频消融后出现耳根放射痛，止痛对症治疗后好转。

3 讨论

甲状腺结节是甲状腺实质内呈现结节状占位疾病的总称，以良性居多，主要包括甲状腺腺瘤、甲状腺肿、甲状腺胶质潴留囊肿等，良性结节具有3%～5%的恶变风险，尤其是滤泡性腺瘤及Hurthle细胞腺瘤，甲状腺恶性病变2%由良性结节进展而来[8]。甲状腺结节的治疗，手术被认为是最有效，开展最广范的治疗方式，尤其是甲状腺大结节，常采用腺体次全切及全切手术，术后甲状腺功能减退的发生可达到93%～100%[9]。手术可以最大程度的无瘤化，但存在正常腺体被切除、喉返神经损伤、甲状旁腺功能低下、颈部瘢痕残留等缺点。腔镜手术将瘢痕隐藏于腋窝、乳晕、口腔等处[10]，达到良好的美容效果，但也存在颈胸部皮下创面大、术后组织肿胀明显、疼痛等问题，有学者认为腔镜手术是一种美容手术而非微创手术[11]。

射频消融治疗具有局麻、手术时间短、创伤小，可重复性强等优点，近10余年来，国内外的学者们陆续将这一技术应用于甲状腺肿瘤的治疗。甲状腺体积小，位于颈部的狭小空间，毗邻气管、食管、喉返神经等重要结构，甲状腺结节尤其是3 cm以上的大结节在射频消融治疗中将面临更大的风险及并发症发生率，从而限制射频消融技术在甲状腺大结节中的应用。针对甲状腺大结节，我们在操作过程中采用3种方式来规避风险。①水隔离带法：Roman等[12]首次在动物实验中尝试了膈下腹腔注水可减少射频过程中对膈肌的损伤，此后人工腹水、人工胸水在肝肿瘤射频中得以广泛应用。在甲状腺结节射频治疗中，水隔离带法和人工胸腹水具有异曲同工之妙，甲状腺和周边器官重要结构间存在潜在间隙，甲状腺前间隙注水，可有效分离甲状腺前包膜与颈前肌群，甲状腺后间隙注水可避免食管、喉返神经损伤。从颈外侧穿刺进针，颈总动脉、颈内静脉常位于穿刺路径，建立水隔离带可推开大血管获得更安全的操做空间，避免射频过程中热传导对其损伤[13]。对邻近气管的结节，因甲状腺内侧间隙空间狭窄，注水困难，水隔离带不易实施，可考虑行二次消融法。②杠杆撬离法：在消融时将射频针插入目标肿物内，短暂消融，针尖出现高回声汽化区时上抬或下压针尖，需掌握撬离时机，撬离过早，甲状腺结节内组织尚未凝固，过晚则易出现副损伤[14，15]。其次，要注意结节的性质，本组采用杆杆撬离法的结节均为实性、囊实性肿物，囊性肿物因其液体成分，射频针难以与肿块固定、撬离，因此，对囊性肿物射频前先抽吸部分囊液，使其迅速缩小，再实施消融。采用杠杆撬离法的肿物最大径为3.4 cm，因较大的肿物和周边器官、重要结构粘连更为紧密，可撬动的空间小，因此，风险大、失败率高，对此类肿块建议采用二次消融法。③二次消融法：23例最大径(3.78±0.46) cm，其中最大结节直径5.9 cm，采用水隔离带法及杠杆撬离法均具有较高风险且无法一次完全消融。因此，在肿块首次消融后体积随时间推移不断缩小，与重要结构间的安全距离加大，再进行二次消融均顺利完成，不良反应发生率并未增加，提示二次消融法对甲状腺大结节具有较高的安全性。

本组射频治疗均未出现气管、食管、大血管损伤等严重并发症，术中及术后不良反应发生率为9.7%(6/62)。穿刺部位血肿多为损伤穿刺路径皮下及颈前肌群血管，可先对穿刺路径的血管消融使其凝固，再对目标肿物消融。按压针道、术后冰敷也是减少出血的有效措施。对射频中、射频后疼痛难忍的患者，术中加用利多卡因、术后应用止痛药物。呕吐考虑与操作过程中长时间头后仰不适有关，可暂停操作，对症处理。本组1例出现高血压，达188/102 mm Hg，该患者有原发性高血压病史，术前血压控制良好，建议对老年、有原发性高血压病史、血压波动较大的患者，辅以静脉麻醉，手术过程更安全。杠杆撬离法1例出现短暂性声音嘶哑，结节最大径3.5 cm，位于甲状腺下极，考虑在射频过程中热传导致喉返神经神经损伤所致，建议对于此类高风险结节，可采用二次消融法，或联合水隔离带技术更安全。

综上所述，甲状腺大结节射频消融可通过采用适宜的方法提高其安全性，水隔离带法、杠杆撬离法、二次消融法可避免严重并发症及不良反应的发生。根据肿块的性质、大小、部位应采取个体化治疗方案，将3种方法单独或联合使用，对高风险结节及3.8 cm以上的甲状腺大结节采用二次消融法或多次消融法更安全。