腹腔镜全胃切除的技术改进

张永康 廖晓锋 邹 玮 晏 玮 童 兵

(湖北文理学院附属医院 襄阳市中心医院普外3科，襄阳 441021)

随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜胃癌根治术在我国各大医院甚至基层医院广泛开展[1,2]。腹腔镜下消化道重建因操作复杂，全腹腔镜全胃切除术仅在省部级医院开展[3,4]，术中应用腔镜下吻合器械较多，全腔镜下食管空肠吻合需要4枚腔镜下切割吻合器，手术费用较高，在基层医院特别是中西部地区基层医院受限于经济水平等原因，全腔镜下胃癌手术开展存在一定困难。我们通过严密的科学论证及上报医院新业务新技术审批，开展腹腔镜全胃切除的技术改进，可减少2枚腔镜下切割吻合器的应用。我们暂将其命名为“减钉式”手术。本文回顾性分析2016年7月～2017年10月完成的全腹腔镜下“减钉式”全胃切除术9例资料及全程腹腔镜手术录像，探讨食管空肠“减钉式”手术应用于全腹腔镜全胃切除术中的安全性及可行性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组9例，男7例，女2例。年龄45～70岁，平均66岁。BMI 20.8～23，平均21.9。轻度吞咽困难3例，返酸、嗳气及上腹部不适6例。胃镜检查提示肿瘤位于食管胃结合部Siewert Ⅲ型3例，胃体小弯4～6 cm凹陷型溃疡6例，活检均为腺癌。胸腹部增强CT及超声内镜检查评估肿瘤TNM分期，T1N0M0期3例，T2N1M0期5例，T3N1M0期1例。术前均未行新辅助放化疗。

纳入标准：术前病理学检查证实为胃腺癌；食管胃结合部Siewert Ⅲ型，肿瘤直径>3 cm，或胃体小弯肿瘤>4 cm需行全胃切除术者；BMI≤23；无远处转移；心、肺功能能耐受手术；术前沟通患者及家属同意行“减钉式”手术，并签署新业务新项目诊疗知情同意书。

1.2 手术方法

手术过程简图如图1～3。游离胃及淋巴结清扫遵循《腹腔镜胃癌手术操作指南(2016版)》[5]进行。充分游离食管下段长约7～9 cm，束带结扎食管胃结合部以便牵拉食管，食管下端右侧电凝钩切开。距Treitz韧带远端25～35 cm处空肠离断4～5 cm小肠系膜，经横结肠前方上提至食管下端，60 mm Endo-GIA完成食管空肠侧侧吻合(图4)。60 mm Endo-GIA离断切除标本及关闭食管空肠吻合口共同开口(图5)。腔镜下缝合加固吻合口，调整胃管至吻合口远端5～6 cm，腔镜下肠钳局部压迫吻合口远端空肠，经胃管注入50～100 ml亚甲蓝生理盐水溶液，检查吻合口无渗漏(图6)。扩大右腹直肌外侧缘处穿刺口至3.0～3.5 cm，取出标本，手工完成近远端空肠Y襻端侧吻合。术中注意操作轻柔，稍有不慎可能导致Endo-GIA戳穿小肠(图7)；术中为方便吻合，需离断右侧部分膈肌脚，扩大手术视野便于吻合操作(图8)。

术后禁食水，留置胃管接引流袋，观察48 h胃管无明显血性引流液后拔除。补液维持水、电解质及酸碱平衡，不常规进行肠内、外营养及抑酸治疗。术后24～48 h后积极鼓励尽早下床活动，术后4～5 d恢复流质饮食，10～12 d拔除腹腔引流管。术后3个月复查上消化道造影了解有无吻合口狭窄，术后半年复查胸腹部CT及血CEA了解有无转移和复发，随访时间截至2018年1月。

2 结果

9例成功完成全腹腔镜下“减钉式”全胃切除术。手术时间203～316(257.9±45.9)min，食管空肠吻合时间31～76(49.1±13.8)min，术中出血量21～50(39.8±9.7)ml。下床活动时间9～53(32.8±15)h，肛门排气时间29～79(57.8±13.6)h，恢复流质饮食时间4～7(5.4±1.0)d，腹腔引流时间9～13 d(10.6±1.5)d。无术后出血、吻合口漏及死亡。术后住院时间11～18 (14.2±2.2)d。术后病理淋巴结清扫数目23～46 (32.6±7.0)枚，阳性2例；pTNM分期ⅠA期4例，ⅡA期2例，ⅡB期2例，ⅢA期1例。9例均获得术后随访，随访时间3～12个月，中位数6个月。术后3个月行碘海醇上消化道造影检查示9例吻合口均通畅(图9)，随访期间无肿瘤复发、转移及死亡。

3 讨论

腹腔镜胃癌手术已经在国内医院广泛开展，我院处于中西部地区，受限于经济水平，全腹腔镜下手术因应用手术器械费用较高而开展较少，全腹腔镜下“减钉式”全胃切除术可减少吻合钉的应用，节省手术费用，在基层医院可根据医疗组的腹腔镜技术水平实施。全腹腔镜全胃切除食管空肠侧侧吻合比腹腔镜辅助胃癌根治术具有更明显优势[6]。腹腔镜全胃切除术难点和争论点为消化道重建，多年来各种消化道重建方式不断出现与消失，到底哪种方式可使患者获得最大收益，至今仍未达成共识，这也可能是全腹腔镜下全胃切除术在临床上开展较少的原因[7]。当前，全腹腔镜下全胃切除术中食管空肠吻合方式主要采用Roux-en-Y吻合，主要应用直线切割闭合器进行侧侧吻合。直线切割闭合器可通过trocar进入腹腔进行吻合操作，较易掌握。

本组全腹腔镜全胃切除食管空肠吻合也采用侧侧吻合技术。这种吻合方式最大的特点是离断切除标本的同时关闭共同开口。标本离断切除和关闭食管空肠吻合口共同开口仅用2个60 mm Endo-GIA完成，解决了其他全腹腔镜食管空肠吻合中共同开口关闭的难题，简化手术过程，节省手术时间，减少吻合钉的使用。全组术中出血≤50 ml，术后恢复良好，随访3个月以上均无病生存，无吻合口狭窄。

图1 高位游离食管下端，食管右侧开口以备Endo-GIA吻合 图2 Endo-GIA食管右侧行食管空肠侧侧吻合 图3 Endo-GIA吻合离断食管空肠共同开口，切除标本 图4 60 mm Endo-GIA完成食管空肠侧侧吻合 图5 60 mm Endo-GIA离断切除标本及关闭食管空肠吻合口共同开口 图6 检查食管空肠吻合口是否通畅及有无外漏 图7 术中操作不慎或小肠系膜张力过大导致Endo-GIA戳穿小肠 图8 离断右侧部分膈肌脚，扩大手术视野便于吻合操作 图9 术后3个月复查上消化道造影检查提示吻合口通畅

通过初步成功完成9例“减钉式”全胃切除术，我们体会如下：①十二指肠离断选用45 mm直线切割闭合器可节省部分费用；小肠吻合自取标本的切口行手工吻合，可减少吻合钉的应用及节省手术时间。②手术切缘的问题，因全腔镜下吻合，无法精确判断手术切缘，术中胃镜定位固然重要，术前选择病例更为重要，胃体小弯癌及食管胃结合部Sieweit Ⅲ型肿瘤行此手术较为安全。③侧侧吻合有别于管状吻合之处是要求较长的小肠及食管下段的充分游离，术中束带结扎食管胃结合部可便于牵拉食管及防止肿瘤脱落组织外溢。④小肠系膜需充分离断游离，因小肠需要上提至食管下端至少6 cm以上，所以不游离部分小肠系膜基本上无法完成这一操作。小肠上提是此手术方式的难点，因小肠及系膜的自身重量，腹腔镜下器械操作稍有不慎可能出现“穿钉”现象(图7)。⑤部分小肠系膜较短者，即使离断系膜，上提空肠与食管直接吻合也存在张力过大问题，我们认为及时更改手术方案可能更为安全，或采用结肠后上提小肠的方式继续吻合。我们尚无相关经验。⑥离断右侧部分膈肌脚(图8)，可扩大手术视野，便于手术操作，降低膈肌脚对吻合口处小肠的压迫。⑦侧侧吻合方式因吻合口较高，一旦出现吻合口漏，可能并发纵隔感染，后果严重。为尽量减少术后吻合口漏的可能性，可以食管空肠吻合口最上端张力最大处加固缝合2～3针，关闭共同开口时，先用丝线将食管空肠吻合最下端前后壁进行缝合牵拉，可保证安全有效离断共同开口。

综上所述，本组结果初步证实全腹腔镜下“减钉式”全胃切除、食管空肠线性吻合的安全性。然而由于样本量尚少，此术式有其特有的技术难点和适应证，是否适合在临床上广泛开展还需要进一步验证。