经直肠黑白B超在经会阴前列腺穿刺中的应用

陈国毅 陈勇 丁华金 刘佛兵

前列腺癌最常发生部位是前列腺的外周带。直肠指诊、PSA的测定和超声引导下前列腺穿刺活检是临床诊断前列腺癌的三个基本方法[1]。在中国，前列腺癌发病率呈增长趋势，2015年我国前列腺癌患病例数为60 300例，死亡26 600例[2]。超声、磁共振融合技术的穿刺活检术可以提高前列腺穿刺的精准度[3]。但是很多基层医院还没有核磁共振机，也没有双平面的肠腔内超声设备和探头。有些基层医院受条件所限采取手触盲穿，或者让患者转诊大型医院，增加了患者的就医难度和治疗费用。我院泌尿外科2012年至2018年对273例具有穿刺指征的患者行经直肠黑白B超定位下经会阴前列腺穿刺活检术，效果满意。现报告如下。

对象与方法

一、一般资料

本组273例患者均具有前列腺穿刺活检的指征，年龄58～76岁，其中152例磁共振成像显示有结节，直肠指诊可及硬结96例，前列腺Ⅱ度肿大159例，前列腺Ⅲ度肿大114例。TPSA均>10 ng/ml，202例FPSA/TPSA比值<0.15，52例FPSA/TPSA比值为0.15～0.25，FPSA/TPSA比值>0.25有19例。273例中221例为第一次穿刺，52例为第二次穿刺；32例为前列腺电切后穿刺。

二、方法

穿刺前肌注杜冷丁100 mg，之后在B超定位下找到精囊腺接近膀胱底部水平的高回声脂肪垫区域，注入5 ml利多卡因。患者取截石位，经会阴部局麻成功后，用避孕套包绕国产黑白经直肠普通探头(6.5 MHZ的凸阵探头)，并涂用石蜡油，置入直肠内，下压探头，显示出前列腺的冠状位，观察前列腺的大小及其与直肠和膀胱的关系。再将探头做前后移动或左右转动，观察前列腺的横切面和纵切面，发现并定位术前磁共振成像显示可疑的有结节部位。

采用22号前列腺穿刺活检针配合经直肠探头进行穿刺活检，先将阴囊向上缝合固定在孔巾上，显露会阴部皮肤，穿刺部位位于肛门口上缘的弧形区域，每针穿刺均分为两个步骤：先将探头水平向上扫出前列腺冠状面，其后配合穿刺针的点状抖动动作，显示出其在前列腺外周带的方向；再将探头做90°旋转，继续下压探头，继而显示出前列腺的矢状面，定位前列腺外周带深度，在可疑病变处打出针枪，从而获取穿刺组织。

一般将前列腺在冠状面分为12个点，依据钟表的刻度分布，在前列腺外周带依次由6点开始向右穿刺6、5、4、3、2至1点位置，再由6点开始向左侧依次穿刺7、8、9、10、11和12点位置；其后在左、右中央带各穿刺2针；最后在B超定位下结合术前磁共振成像的检查结果，在可疑前列腺占位处依据手旋转B超探头的方法显示出冠状面和矢状面，在交叉定位下穿刺2针，所取组织标注后送病理活检。如果定位不满意，可继续穿刺1～2针作为补充。一次检查总共取前列腺病理组织13～15条。穿刺过程均在动态的超声监视下进行。

经皮肤前列腺多点穿刺的要点在于：开始进针时，穿刺针的方向和杆状B超探头的方向一致，处于平行状态，之后下压探头，可以清晰显示出针道在前列腺组织内的深度；其次，B超探头90°切面的切换，有助于显示针头在前列腺冠状面的位置，有利于更精确的定位，并可以作出适当的调整。

结 果

本组共273例患者，262例患者一次性穿刺成功(95.9%，262/273)。穿刺阳性例数为117例(42.8%)，其中有72例送检免疫组化。穿刺时长18～30 min，平均(24±6)min。穿刺后导尿，仅2.9%(8/273)出现肉眼血尿，后予以持续膀胱冲洗，次日均停止出血。术中无膀胱、直肠等脏器损伤，术后无感染、发热等症状发生。

讨 论

2014年我国肿瘤登记地区前列腺癌发病率为9.92/10万，比十年前增加一倍，特别是大城市的发病率较高[4]。随着社会老龄化，人口城市化和膳食结构西方化，中国前列腺癌的发病率呈明显上升趋势[5]。前列腺穿刺活检是诊断前列腺癌的重要手段之一，超声、核磁共振融合技术可以精确定位和诊断。但是在不少的县市级医院，由于缺乏双平面探头，同时精准治疗概念淡薄，当发现患者血PSA值升高后，往往通过触诊盲穿来进行诊断，或直接将患者转诊上级医院，这样既可能造成诊断的不明确、甚至造成误诊，还增加了患者的痛苦和经济负担。因此，探寻一种较经济又可以在基层医院广泛开展的前列腺穿刺技术是很有必要的。

有条件的医院在行经皮肾镜碎石术定位穿刺的同时，常常选用可从探头中间进针的零角度的探头，但是也有不少熟练掌握探头运用技巧的单位，使用普通的腹部探头，结合手法的摆动和对针道的观察，也可以完成精确的肾脏穿刺定位[6]。同样道理，在熟练应用经直肠探头观察前列腺的基础上，条件有限的基层医院，可以结合经直肠探头的水平和垂直方向的摆动，观察前列腺穿刺针进针的方向和深度，从而更为有效地进行前列腺的穿刺诊断。

Hodge等[7]于1989年提出的经直肠超声引导前列腺6点系统穿刺活检术是目前前列腺系统穿刺活检的标准术式的基础。1997年，Eskew等[8]提出了经直肠超声引导前列腺13点系统穿刺活检术，与经直肠超声引导前列腺6点系统穿刺活检术相比，13点系统穿刺活检术有更高的前列腺癌临床检出率。超声引导下的前列腺穿刺活检术其方向和深度是穿刺成功的关键，要点在于：①B超显示前列腺冠状位时，应在直肠深处下压B超探头，从而显示出椭圆形的前列腺外观，再结合穿刺针的抖动，配合B超不同平面的扫描，以明确进针在外科膜和中央带等的点位。②在明确穿刺点位置后，将探头垂直或者半垂直，利用B超的切面显示前列腺的不同矢状面，这时进针的方向应尽量与经直肠探头的方向平行，使穿刺针与超声探头声束轴线处于同一平面，必要时可随着探头矢状切面的改变一同改变，从而可以明确地观察到进针针道的深浅。③术前适当地使膀胱略充盈，可以提高穿刺B超视野的清晰程度，利于定位和辨别。④术前预防性地使用抗生素和前肥皂水灌肠也比较重要，可以有效地预防感染发生，降低术后的感染并发症。

前列腺精准穿刺是目前技术发展的趋势，尤其是超声、核磁共振融合技术的穿刺活检术，融合技术甚至可以精确点状的肿瘤定位和穿刺。双平面的穿刺探头和B超机，在不少医院是前列腺穿刺的主力军，但是在广大的县市级医院，其仍然是属于较昂贵的检查设备，不利于推广。本方法在熟练应用经直肠B超探头观察前列腺后就可以进行较精确的穿刺定位，具有经济实惠、明显优于盲穿、方便易学等特点，利于广大基层医院的推广和应用。